半月板损伤的MRI诊断

panyunbo 2016-06-23

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本文原载于《中华全科医师杂志》2014年第6期

半月板是位于胫骨平台和股骨内外髁透明软骨之间的纤维软骨盘，MRI因其多平面、多序列、无创性、软组织分辨率高等特点，为目前评价半月板损伤的首选和最佳方法，其检测半月板撕裂的敏感性和特异性超过90%^[1]。

半月板的解剖与功能

半月板为位于胫骨平台和股骨髁之间半月形、楔状(周缘厚、内缘薄)的纤维软骨结构，分为'三面一缘'，即平坦的下表面(附着于胫骨平台)、凹形的上表面(附着于股骨髁)、周围面(通过冠状韧带与关节囊和胫骨平台相连)、游离缘(位于关节腔中央呈弧形)。半月板内由三层不同排列方向的胶原束组成，包括环形排列的胶原束、由周围面到游离缘的放射状胶原束和位于其间连接上下面纵向排列的胶原束，这些网格状的胶原束支持半月板的稳定性，有利于将垂直压力负荷转化为横向环形张力负荷，起到有效的缓冲作用^[2]。成人半月板内部大部分是相对无血供的(白区)，周边5%～30%的半月板由半月板周围毛细血管丛供血(红区)，因此，发生在半月板周围的撕裂相对容易愈合。

内侧半月板和外侧半月板在形态、附着点和移动性方面不同。内侧半月板较大，呈开放的'C'形，宽度从前到后逐渐增大，外缘与关节囊及内侧副韧带紧密相连；外侧半月板较小，近似'O'形，比内侧半月板覆盖更多的胫骨关节面，外缘与关节囊疏松附着，后下部关节囊和外侧副韧带之间隔有腘肌腱，故外侧半月板较内侧的移动性大。半月板的形态和位置随关节运动而改变，屈膝时，半月板滑向后方；伸膝时，半月板移向前方；旋转时，则一侧向前，一侧向后。在强力骤然运动时，易造成损伤及撕裂。当膝关节屈伸时，股骨远端由于外力骤然内旋、伸直，可导致内侧半月板撕裂；若此时股骨远端外旋、伸直，则导致外侧半月板撕裂。

影像学检查方法及各自特点

1．X线平片：

是膝关节创伤首选的影像检查方法，但其软组织分辨率较低，对半月板损伤的显示仅有间接骨质形态改变提示，主要用于排除其他膝关节损伤及疾病。

2．关节造影：

对内侧半月板损伤检出率高于外侧，但因其有创性，目前已被MRI替代。

3．超声检查：

对半月板损伤的诊断准确率达80%～90%，在合并关节积液和半月板囊肿时，准确率更高，但对不同半月板撕裂类型诊断意见不一，对水平撕裂和放射状撕裂显示较好，而对纵行撕裂仅显示线状强回声反射，且超声检查人为因素影响较大。

4．CT扫描：

密度分辨率高于X线平片，但同样软组织分辨率较低，对半月板损伤的诊断价值较小。

5．MRI：

由于MRI具有较高的软组织分辨率，可清楚显示半月板表面及内部结构，已成为诊断半月板撕裂的首选及最佳检查方法，可明确半月板损伤分级及分型，并显示邻近结构如韧带、肌肉、软骨等有无损伤。

常规膝关节MR检查层面为矢状面、冠状面及横断面，序列包括T₁WI、T₂WI、质子密度序列(PDWI)，半月板损伤的最佳评价层面为矢状面，冠状面和横断面作为补充和参照；检测半月板撕裂的最优序列为PDWI。半月板分为前角、体部及后角，MR矢状面上，内外侧半月板前后角均呈三角形，边缘体部层面为典型的'蝴蝶结'形，外侧较内侧显著。内侧半月板前后角边缘锐利，后角通常大于前角；外侧半月板后角位置略高于前角，大小基本相同(图1、图2)。这种形态学的差异提示外侧半月板较内侧半月板更易损伤，半月板后角较前角更易损伤。

半月板损伤的MR表现及分型

(一)半月板损伤MRI分级

1．Ⅰ级损伤(早期退变或变性)：

半月板中央细微的退行性变，表现为半月板内一个或多个点状或椭圆形高信号影，未延伸到关节面缘(图3)。

2．Ⅱ级损伤(严重退变或变性)：

半月板中央广泛的退行性变，半月板内信号增高，表现为线样高信号，未达关节面缘，可延伸至关节囊缘(图4)。

3．Ⅲ级损伤(撕裂)：

半月板关节面连续性破坏，可出现碎片及移位，半月板内线样高信号至少延伸到一个关节面缘或游离缘(图5)。

(二)半月板撕裂的MR诊断标准

需符合以下两项^[3]：①在短TE序列，半月板内的高信号'明确'达到关节面；②半月板形态异常，且没有手术病史。正常半月板在任何序列上都应该呈均质低信号，但不完全绝对。儿童或青少年因半月板边缘血供丰富，正常半月板内可见Ⅰ、Ⅱ级损伤信号，而一些小韧带或肌腱与半月板邻近处均可产生类似撕裂样信号，应注意鉴别。因此，半月板撕裂的诊断应谨慎，必须有明确的线状高信号达到关节面，而不是'可能'或'可疑'。如果撕裂的标准在连续两层或以上层面可见，诊断的准确性可达到95%。所以，对半月板撕裂的诊断应多层面、连续观察。

(三)半月板撕裂分型

根据半月板撕裂的形态分为基本撕裂、复杂撕裂和移位撕裂。半月板撕裂的3种基本形态为纵行撕裂、水平撕裂和放射状撕裂，复杂的撕裂是这些基本形态的组合。移位的撕裂包括：桶柄状撕裂为移位的纵行撕裂，瓣状撕裂为移位的水平撕裂，鹦鹉嘴状撕裂为移位的放射状撕裂。

1．纵行撕裂：

平行于半月板长轴，而垂直于胫骨平台。部分撕裂可仅累及一个关节面，而完全撕裂则延伸到上下两个关节面，把半月板分成内外两部分，撕裂距离半月板内缘和外缘是等距的(图6，图7，图8)。

2．水平撕裂：

典型的水平撕裂累及半月板的游离缘，向周围延伸，把半月板分成上下两部分。MR表现为半月板内与胫骨平台平行的条状高信号影达到半月板游离缘或一侧关节面(图9,图10,图11)，常伴发半月板囊肿形成。

3．放射状撕裂：

起始于半月板游离缘，垂直于半月板长轴，完全撕裂把半月板分成前后两部分。MR表现为半月板正常三角形顶点的缺失和体部'蝴蝶结'的断裂(图12,图13,图14,图15)，应结合矢状面和冠状面观察。文献报道半月板放射状撕裂的4个MR征象：截断三角征、裂口征、裂口通过征和空半月板征^[4]。因此，放射状撕裂的诊断关键在于寻找半月板形态的异常，而非半月板内信号的异常。

4．根部撕裂：

是位于半月板根部的一个放射状撕裂，但常表明有更复杂的损伤，多累及后根部。半月板根部是半月板前后角附着于胫骨平台中央的部分，是保持周围张力和防止半月板承受轴负荷移位的必要结构。MR诊断关键在于明确解剖位置及正常根部形态的失常，表现为冠状位上正常后根结构突然中断，可出现线状或带状垂直高信号向后延伸，矢状位上后交叉韧带前方无正常形态的内侧半月板后根，代之以异常高信号，即空半月板征^[5](图16、图17)。根部撕裂常伴随半月板半脱位及韧带损伤。

5．复杂撕裂：

由纵行、水平及放射状撕裂组合而成(图18)，常表现为半月板碎裂，碎片可移位。

6．桶柄状撕裂：

为纵行撕裂伴碎片向内侧移位，内侧的碎片类似于桶的柄，常累及全部半月板。MR表现为半月板宽度减小，'蝴蝶结'的缺失，半月板翻转，髁间窝内可见半月板碎片及双前、后交叉韧带征(图19,图20,图21)。