1 肺栓塞的基本概念 2 病因和发病机制
3 可能的发病因素 4 肺栓塞的临床表现 1.呼吸困难 约占90%,尤其活动后明显; 2.胸痛 约占88%,多数为胸膜性疼痛; 3.咳嗽 约占53%,多为干咳,可伴喘息; 4.咯血 约占30%,提示有肺梗塞; 5.晕厥 约占13%,系大面积PTE因心排 血量急剧降低引起的脑供血不足; 6.情绪改变 如烦躁不安、焦虑等。 5 肺栓塞的诊断方法 1. 相关病史; 2. 体格检查:呼吸急促、心动过速、紫绀、肺部啰音和下肢DVT体征,其次为发热、胸腔积液体征、低血压或休克、胸膜摩擦音、黄疸和哮鸣音等。心血管体征多在栓塞导致急性肺心病时出现; 3.实验室检查: ①动脉血气分析:
②血浆D-二聚体
③心电图检查
④胸片
⑤超声心动图检查
6 肺栓塞的鉴别诊断 2.冠状动脉供血不足 3.急性心肌梗塞、心肌炎等。 4.术后肺不张 5.夹层动脉瘤 6.慢性支气管炎、肺原性心脏病 7.原发性肺动脉高压(PPH) 8.结核性胸膜炎 7 肺栓塞的诊断标准 1.存在VTE危险因素,特别是DVT。 2.突然呼吸困难、胸痛、咯血或晕厥。 3.呼吸急促或肺泡动脉氧分压差(A-aDO2)异常增大。 4.肺通气灌注显象显示PTE高度可疑 5.肺血管造影或其他影象学技术特别是螺旋CT有PTE影象改变。 当具有l-3项和4—5项中的任一项可诊断PTE。 8 肺栓塞的治疗 一、一般治疗
②非近端肢体DVT ③临床高度怀疑PTE ④肺栓塞溶栓后的抗凝治疗
①开始时静脉泵入普通肝素,然后过渡为口服华法令; ②开始时皮下注射低分子肝素,然后过渡为口服华法令; ③整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。
②围手术期:肝素抗凝可在大手术后12-24小时开始,但不使用首剂负荷量,4小时后查aPTT,如手术部位有出血应推迟抗凝治疗,术后肝素剂量应比常规量小,密切观察 ③恶性肿瘤:肝素或低分子肝素预防血栓复发的效果比华法令好。
①出血 发生率约3%~7%,应查血小板计数和其他凝血指标,与抗凝强度及自身状况有关 ②肝素导致的血小板减低(HIT)是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性的IgG抗体导致 ③其他 皮肤坏死 、过敏反应、骨质疏松 三、溶栓治疗
②伴有血流动力学改变者; ③并发休克和体动脉低灌注(即低血压、乳酸酸中毒和或心排血量下降)者; ④原有心肺疾病的次大面积PTE引起循环衰竭者; ⑤右心功能障碍的次大面积PTE; ⑥有症状的PTE(看法不一)。
相对禁忌证: (1)未控制的重症高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg);(2)出血性糖尿病,包括合并严重肾病和肝病者; (3)近期(10天内)外科大手术、不能用压迫止血部位的血管穿刺、器官活检或分娩; (4)两个月内的缺血性脑猝中; (5)10天内的胃肠道出血; (6)15天内的严重创伤; (7)一个月内的神经外科或眼科手术; (8)近期心肺复苏;(9)感染性心内膜炎; (10)妊娠; (11)出血性视网膜病; (12)动脉瘤; (13)左房血栓; (14)心包炎; (15)肺栓塞并发咯血; (16)高龄>70岁; (17)血小板计数小于100G/L,或凝血酶原时间大于对照值的50%; (18)潜在的出血性疾病。
②发病或复发后,溶栓越早效越好,一天内好转率86%,6-14天69%; ③每延迟一天 ,疗效评分下降0.8%; ④时间窗为14天; ⑤症状2w以上溶栓也有一定效果。
①大块PTE ②原有心肺疾病的次大面积PTE ③无其他溶栓禁忌证或潜在性出血疾病者 ④需验血型,准备新鲜冷冻血浆。
①发病时间越早,疗效越好; ②新鲜的血小板血栓、混合性血栓或凝血血栓,效果可能较好; ③炎症性栓子较差,因高凝状态或制动引起的效果较好; ④一侧肺动脉完全堵塞,效果可能较差。
四、介入治疗
|
|