咳嗽（夜咳）医案

【临床表现】夜间咳嗽剧烈，咯白色泡沫痰或清稀痰，发热或寒热往来，胸胁胀闷，口苦、咽干，心烦欲呕，气急，舌质正常或偏红、苔薄白或薄黄而润，脉弦或弦数。

【治疗方法】

 外邪郁于少阳，气机郁遏，化火伤肺，肺失宣肃而致久咳不郁。治宜宣畅气机，解郁散火，化痰止咳。本着“兼郁火，小柴清”的原则，用小柴胡汤加减治之。

【药物组成】柴胡、法半夏、桔梗、枳壳9~12g，黄芩、五味子、苦杏仁各9~15g，干姜6~9g，细辛、甘草各3~6g。水煎服，每日1剂。兼呕吐者易干姜为生姜5~10g。

       男，25岁，工人，3月5日初诊。患者咳嗽、气急，咯白色泡沫痰1月余。经西医治疗后，病情反复，疗效欠佳。近5天来，夜间咳嗽剧烈，每晚因咳嗽被迫做坐起3~4次，伴胸胁胀闷，寒热往来，口苦、咽干，心烦，舌质红、苔薄白，脉弦数。

         诊断为郁火久咳。拟小柴胡汤加减。

         处方：柴胡、法半夏、桔梗、枳壳各12g。黄芩、五味子、苦杏仁各12g，干姜9g，细辛、甘草各4g，3剂，水煎服。

         3月8日二诊：咳嗽明显减轻。夜间能平卧、熟睡，寒热往来症状消失，舌质偏红，脉弦。原方中柴胡、干姜、细辛、苦杏仁减量，继服2剂。此后仅偶尔咳嗽，倦怠、纳差。改用六君子加减调理善后。

          体会：小柴胡汤出自《伤寒论》。有和解少阳、舒肝和胃、散郁火、降浊升清的功效，为治疗少阳病的主方，与郁火久咳的病机相合。由于郁火久咳属实证，故去人参、大枣，加枳壳协助柴胡、黄芩宣畅气机，清解郁火；加桔梗以载药上行，开胸利壅；加苦杏仁降肺气，配合柴胡降浊升清，使痰液下行；加细辛、配干姜、法半夏，既能温化寒痰，又能通调水道；加五味子，以其酸敛而防干姜、细辛过度辛散。方中姜、辛、味同用，收散并举，相反相成，共同发挥温肺化痰敛肺止咳的作用。

         咳嗽属临床常见病，除须辨别是外感咳嗽或内伤咳嗽外，还要辨清是本脏之咳或它脏累及。《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”本病例为郁火久咳，其病机为外邪郁于少阳，气机郁遏，化火伤肺，肺失宣肃。余认为这与肝、胆和三焦的气机失调有关。因肺主宣降，肝主疏泄，三焦司气机水火的升降。肺的宣降要靠肝的疏泄和三焦的升降功能进行调节。肝胆相表里，胆和三焦同属少阳而司相火。其气机郁遏，相火不得泄越，郁化邪火，上逆于肺，而致咳嗽频频，经久不郁。治当清解三焦郁火，宣畅气机，化痰止咳。陈修园云：“兼郁火，小柴清，姜辛味，一起烹。”由此说明了小柴胡汤是治疗郁火久咳的良方。