吴永刚
小青龙汤是一首的经典方剂，属于麻黄剂之列。在《伤寒论》《金匮要略》均有记载。无论是外寒内饮还是单纯的内饮，临床用之都可收到显著疗效。现结合《伤寒论》经文详细阐述该方的本意。并略述其临床应用。 主症：
40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
本条论述太阳伤寒兼里停水饮证治。
“伤寒表不解，心下有水气”，是外寒内饮病机的高度概括。
伤寒表不解，除“发热”以外，应该还有恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实的见证。心下有水气，是心下胃脘部原有寒饮之邪内停。
“干呕” 寒饮扰胃，胃气上逆。
“咳” 水寒射肺，肺失宣降。
水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，故见众多或然证。
“或渴” 水饮不化，津液不滋；此渴而不欲饮。
“或利” 水走大肠，清浊不分；
“或噎” 水饮内停，阻碍气机，上壅肺胃通道，而见咽喉噎阻；
“或小便不利，少腹满” 水饮内停，气化不利；
“或喘” 寒饮迫肺，肺气上逆。
咳、喘、噎、渴是上焦症状；干呕是中焦症状；下利、小便不利、少腹满是下焦症状。症状虽多，均为“水气”导致。 41条．“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”
本条承接上一条（40条），补述小青龙汤证的主症及药后转归之征。
本条增补了“咳而微喘”，也是寒饮停肺，肺气不利之征。
40条“或渴”是水气不化，津液不滋所致。
该条“服汤已，渴者”，表明服小青龙汤后出现口渴，是药后（胃中）寒饮之邪已祛，胃阳之气渐复，里气和，水气散的征象。
所以，仲景说:“此寒去欲解也”，是服药后好的转归。可不治自愈，少少与饮水即可。切忌大饮，更忌冷饮，有郁遏胃阳，水饮复聚之弊。
病机：太阳伤寒兼里停水饮。
治则：外解表寒，内温里饮。
方药：小青龙汤
麻黄：发汗、平喘、利水；
桂枝：助麻黄发汗解表，畅通阳气的作用；
芍药：配桂枝，调和营卫；
半夏：降逆化痰 散中焦水邪；
干姜、细辛：温散上中下三焦寒饮；
五味子：敛肺止咳；
炙甘草：和中，调和诸药。
全方重在解表、温化寒饮，表里双解之剂。
仲景在治疗肺胃寒饮时，常干姜、细辛、五味子合用，对于寒饮咳喘有很好的效果。干姜、细辛可直接入肺，散水寒之邪；五味子也可入肺，收敛肺气。一收一散，正邪兼顾，对于肺中寒饮，止咳定喘效果显著。
所以，本方中干姜、细辛、五味子的配伍是小青龙汤的核心配伍之一。 另，《金匮》中类似的配伍很多：苓甘五味姜辛汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤……均可治疗痰饮咳嗽，方中均应用了干姜、细辛、五味子。 临床应用
该方是治疗外寒内饮的代表方剂，是表里双解。临床应用还要根据具体情况进行方剂的加减变化。
1、 外寒重时，适当的加大麻黄的用量，减少芍药、五味子的用量。
原方麻黄3两、芍药3两、五味子半升，此比例势必牵制麻黄的发汗之力，即使有桂枝相须也难峻发其汗，对于外寒束表不甚，内有水饮尚可。若风寒束表较重有饮邪内停者，显然麻黄发汗之力不足，难以尽祛在表之寒邪。
2、无表寒时，麻黄易蜜麻黄，或祛之不用，或改用其他宣肺之品。
临床上常见感冒后患者仅见咳嗽，痰多稀白量多，缠绵日久不愈。此时已无风寒束表之证。此时麻黄已无发汗之必要，可以用蜜麻黄。因肺性主降，以降为顺。但无宣难以降，加之外邪刚祛，肺气宣发尚未完全恢复正常。一定加宣肺之品以适合肺性，宣降有常，临证用药一定考虑肺性。此时蜜麻黄仅取宣肺之性，已无发汗之力。或者祛之不用，以其他宣肺之品桔梗、苏叶……来代替。
3、既无外寒也无内饮，仅见肺气（阳）虚弱也可用之。
小青龙汤虽然经典的适应证是外寒内饮，实际上全方对肺气（阳虚）虚弱治疗也可使用。水湿痰饮只是形态的不同，没有本质的区别。肺为水之上源，通调水道，而使肺中无水停聚。当肺气（阳）弱时，则水停肺中，遇寒成饮，遇热成痰。所以该方本身就是一首很好的补肺方剂。只是临证之时，麻黄易蜜麻黄、量小。临床所治临床症状很多……只要符合肺阳虚即可考虑加减应用。
4、原方所治内饮，并非肺中寒饮，而是上中下三焦停饮。只要症状存在，辨证俱足，均可应用。
2012，5，25办
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