伤寒论第100条

伤寒论条文各家讲解

第100条：

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。

小建中汤方

桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)芍药六两生姜三两(切)胶饴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

成无己《注解伤寒论》

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤主之。

脉阳涩、阴弦，而腹中急痛者，当作里有虚寒治之。与小建中汤，温中散寒。若不差者，非里寒也。必由邪气自表之里，里气不利所致。与小柴胡汤去黄芩加芍药，以除传里之邪。

小建中汤方

桂枝三两，去皮 味辛热  甘草三两，炙 味甘平

大枣十二枚，擘 味甘温  芍药六两 味酸微寒  生姜三两，切 味辛温

胶饴一升 味甘温

建中者，建牌也。《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。胶饴、大枣、甘草之甘以缓中也。辛润散也，荣卫不足润而散之，桂枝、生姜之辛，以行荣卫。酸收也，泄也，正气虚弱，收而行之，芍药之酸，以收正气。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳胶饴，更上微火，消解温服一升，日三服。呕家不可用建中场，以甜故也。

方有执《伤寒论条辨》

伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

阳主气，涩主痛，阴主血，弦主急。投以小建中者，求之于益阴而和阳也。不差，则不对可知矣。小柴胡者，少阳之主治也。盖少阳属木，其脉弦，木盛则土受制，故涩而急痛也。然则是治也者，伐木以救土之谓也。

喻嘉言《尚论篇》

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。

阳脉涩，阴脉弦，浑似在里之阴寒，所以法当腹中急痛，故以小建中之缓而和其急，腹痛止而脉不弦涩矣。若不差，则弦为少阳之本脉，而涩乃汗出不彻，腹痛乃邪欲传太阴也，则用小柴胡以和阴阳，为的当①无疑矣。

① 的当∶恰当。

张志聪《伤寒论集注》

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，与小柴胡汤。

小建中汤方

芍药六两 桂枝三两 甘草三两 生姜三两 胶饴一升 大枣十二枚

以水六升，先煮五味，取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。

此言小柴胡汤主旋转少阳之枢，能行皮肤气分之邪，又能行经脉外内之血者也。夫皮肤经脉之血，生于胃腑水谷之精，由胃之大络而注于脾之大络，脾之大络名曰大包，从大包而行于脏腑之经隧，从经隧而外出于孙络、皮肤。伤寒阳脉涩，阴脉弦是皮肤经脉之血气逆于脾络之间，故法当腹中急痛。先与小建中汤，桂枝辛走气，芍药苦走血，故易以芍药为君，加胶饴之甘以守中，不宣发谷精而为汗，故名曰建中。曰'先与'，便含不差意，不差者与小柴胡汤，夫小柴胡汤主旋转少阳之枢者也，少阳三焦又与厥阴包络相合，而主通体之血脉，少阳枢转则通体之血脉亦行，故可与之。

张锡驹《伤寒论直解》

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，与小柴胡汤。

小建中汤方

芍药六两桂枝三两甘草二两生姜三两胶饴一升大枣十二枚

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。

【注】此言病在经脉者，宜小建中汤以行其血脉，而小柴胡为解枢之剂，亦能通经脉内外之血气也。阳脉涩者，邪客于阳络也；阴脉弦者，邪客于阴络也；夫经脉流行不止，环周不休，今寒气入经而稽迟，泣而不行，客于经络之内，故法当腹中急痛。先与小建中汤以守中。桂枝辛走气，芍药苦走血，故以芍药为君，加胶饴以建中胃。建中者，建立其中也，以经隧之血脉，皆中胃之所生也。若不差者，复与小柴胡汤以转枢，枢机利而经隧之血脉通矣，通则不痛也。

【注】先与小建中，便有与柴胡之意也，非因小建中不效，而又与小柴胡也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。

阳脉涩，阳气少也；阴脉弦，阴有邪也。阳不足而阴乘之，法当腹中急痛，故以小建中汤，温里益虚散阴气，若不瘥，知非虚寒在里，而是风邪内干也，故当以小柴胡汤，散邪气止腹痛。亦太阳篇移入。

柯琴《伤寒来苏集》

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先用小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。

尺、寸俱弦，少阳受病也。今阳脉涩而阴脉弦，是寒伤厥阴，而不在少阳也。寸为阳，阳主表，阳脉涩者，阳气不舒，表寒不解也。弦为木邪，必挟相火，相火不能御寒，必还入厥阴而为患。厥阴抵少腹，挟胃属肝络胆，则腹中皆厥阴部也。尺为阴，尺主里。今阴脉弦，为肝脉，必当腹中急痛矣。肝苦急，甘以缓之，酸以泻之，辛以散之，此小建中为厥阴驱寒发表平肝逐邪之先着也。然邪在厥阴，腹中必痛，原为险症，一剂建中，未必成功。设或不差，当更用柴胡，令邪走少阳，使有出路，所谓阴出之阳则愈。又以小柴胡佐小建中之不及也。

前条辨证，此条辨脉。前条是少阳相火犯心而烦，其证显；此条是厥阴相火攻腹而痛，其证隐。若腹痛而非相火，不得用芍药之寒。《内经》：“暴注胀大，皆属于热。”此腹痛用芍药之义。

或问腹痛前以小建中温之，后以小柴胡凉之，仲景岂姑试之乎？曰非也。不差者，但未愈，非更甚也。先以建中解肌而发表，止痛在芍药；继以柴胡补中而达邪，止痛在人参。按柴胡加减法，腹中痛者去黄芩加芍药，其功倍于建中，岂有温凉之异乎？阳脉仍涩，故用人参以助桂枝；阴脉仍弦，故用柴胡以助芍药。若一服差，又何必更用人参之温补、柴胡之升降乎？仲景有一证用两方者，如用麻黄汗解，半日复烦，用桂枝更汗同法。然皆设法御病，非必然也。先麻黄继桂枝，是从外之内法；先建中继柴胡，是从内之外法。

吴谦《医宗金鉴》

    伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤，不差者，与小柴胡汤主之。

　　【注】

　　伤寒脉得浮涩，荣卫不足也；脉得沉弦，木入土中也。荣卫不足则表虚，木入土中则

　　里急。惟表虚里急，腹中急痛，所以先用小建中汤，以其能补荣卫兼缓中急，则痛可

　　差也。或不差，必邪尚滞于表。知涩为荣卫不通，弦为少阳本脉，故与小柴胡汤，按

　　法施治也。成无己去黄芩加芍药，疏外调中，其说亦是。

　　【集注】

　　汪琥曰：弦脉不除，痛犹未止者，为不差，此为少阳经有留邪也。

陈修园《伤寒论浅注》

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

【注】太阳伤寒，值厥阴主气之期，浮分之阳脉涩，是少阳之枢不能外转也；沉分之阴脉弦，是厥阴木邪下于太阴，则太阴之营气受伤。法当腹中急痛者，先与小建中汤，建立中焦之营气，令腹痛渐愈；若不差者，与小柴胡汤主之，以转其枢，枢转则邪气外达而痛愈矣。

此一节，言太阳病值厥阴主气之期，内干太阴而腹痛，当行补益于内，而后枢转于外也。

按：原法腹痛，小柴胡汤去黄芩加白芍。

陈伯坛《读过伤寒论》

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤，不瘥者，与小柴胡汤主之。

伤寒发于阴也，脉当阴阳俱紧，乃不惟不紧，阳脉涩而非俱涩，阴脉弦而非俱弦者何耶？二阳并病则脉涩，太阳与少阳并病则脉弦。本论无两并病之条，非并病而有如是之脉法哉。即目为三阳合病，尺寸脉又非合于关上也，长沙盖有正法眼藏在，非脉法所能尽矣。就以尽法论，吾谓非三病合为一，当指一病分为三。阳明与太阳既分又复合，故阳脉之涩其病同，少阳与太阳既分又复分，故阴脉之弦其阳独。脉象是少阳翻作太阴，证象乃太阴翻作少阳，以其胁下不痛腹中痛，痛状相迫而来则急痛。急与亟同义，阴者存精而起亟也，痛而不起，则亟矣，中央不建，则不起矣。小建中汤非虚有其名，先与服之，起少阳于中气之上，方从所以然上立治法，非仅从所当然上立治法也。主急痛以小建中为无二法门，未有得汤而痛不瘥者，如其不瘥，非建中证之急痛不瘥，乃柴胡证之痛下不瘥也。虽然，柴胡证不过或腹中痛耳，假令并痛下而亦无，是一证不见矣，遑尾以柴胡耶？正惟无柴胡证，长沙欲人见得建中证中便有柴胡证在，与建中固柴胡法外法，与柴胡又建中法外法，此其所以谓之法也。

小建中汤方

桂枝三两，去皮  甘草二两，炙  大枣十二枚，擘  芍药六两  生姜三两，切  胶饴一升

上，六味，以水七升，煮取三升，去滓，纳胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服，呕家不可用建中汤，以甜故也。

本方以建中得名，非专以治痛得名也。《金匮》妇人腹痛，虚劳里急腹痛，虽两见本方之长，而男子黄则曰当与虚劳小建中汤，未尝曰当与急痛小建中汤也。下文主心中悸而烦，亦无“腹中急痛”四字，显见方同而法不同，不同其所以然，故不同其所当然也。且曰法当急痛，不曰法当痛，是所以然处在急不在痛。若徒以止痛为急务，则芍药一味足以当之，就如桂枝加芍药汤，何尝不主痛，焉用胶饴乎？否则柴胡去苓加芍，明主腹中痛矣，何必多此一举，先令其不瘥乎？先与小建中云者，盖谓方当行建中，非谓法当主建中。复申言之曰呕家不可用建中，不过因甜之故，遂置腹痛于不问，无成方是以无成法耳。“急痛”二字，可作“缓痛”读，大抵愈痛而愈急，无非中气不建之原因，一为顾名思义。凡得建中证，必无使呕之能力，如其痛下故使呕，自有小柴胡汤在，毋庸参用本方也。

曹颖甫《伤寒发微》

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，与小柴胡汤。

小建中汤方

芍药六两桂枝三两甘草二两生姜三两胶饴一升大枣十二枚

以水六升，先煮五味，取三升，去滓，纳饴，更上微火消解，温服一升，日三服。

阳脉涩为气不足，阴脉弦为水有余。气不足而水有余，则气与血俱衰弱，胆汁由十二指肠下注回肠者，并为寒水所遏，不得畅行，阳微而气郁腹中，所以急痛也。桂枝汤本辛甘发散，助脾阳而泄肌理之汗，加饴糖以补中气之虚，但令脾阳内动，而气之郁结于足太阴部分者，得以稍缓，所谓急则治标也，此先予小建中汤之义也。小柴胡汤方，腹中痛者，去黄芩加芍药三两。腹中急痛，服小建中汤而不瘥，则此证不惟扶脾阳而建中，抑当疏营瘀而解外。脾本统血之脏，而外主肌肉，肌肉为微丝血管密布之区，阳气外痹，则营血内阻。小柴胡方用柴胡以资汗液之外泄，用芍药以通血分之瘀塞，使血络无所阻碍，汗乃得畅行无阻，寒湿之内冱者解矣，寒湿解而胆汁之注于肠中者，不复郁结为患矣。此不瘥与小柴胡汤之义也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。成本痛“下”有“者”字，“者”“小”间有“与”字。《玉函》“者”字作“即与”。

汪琥云：此条乃少阳病兼挟里虚之证。伤寒脉弦者，弦本少阳之脉，宜与小柴胡汤。兹但阴脉弦，而阳脉则涩。此阴阳以浮沉言，脉浮取之，则涩而不流利，沉取之，亦弦而不和缓，涩主气血虚少，弦又主痛，法当腹中急痛。与建中汤者，以温中补虚，缓其痛，而兼散其邪也。先温补矣，而弦脉不除，痛犹未止者，为不瘥，此为少阳经有留邪也。后与小柴胡汤，去黄芩，加芍药，以和解之。盖腹中痛，亦柴胡证中之一候也。愚以先补后解，乃仲景神妙之法。

张锡驹：先与小建中，便有与柴胡之意，非因小建中不效，而又与小柴胡也。

柯韵伯云：仲景有一证用两方者，如用麻黄汗解，半日复烦，用桂枝更汗同法。然皆设法御病，非必然也。先麻黄，继桂枝，是从外之内法；先建中，继柴胡，是从内之外法。

魏荔彤云：此条亦即《太阳》《阳明》诸篇里虚先治里之义也。方氏则公然谓小建中为不对，亦可哂矣夫。

铁樵按：阳脉涩、阴脉弦，法当腹中急痛，是真绝妙脉学。汪注阴阳以浮沉言，从“腹中急痛”句，看出腹中为里，在表之病脉浮，在里之病脉沉故也。证之实验，极为精确。涩脉、弦脉，均已见《脉学讲义》。涩为气血虚少，即是营不足，其人面色必不华。涩之对为滑，凡见滑脉者，其人面色则华，因是营有余。阳明经病，脉滑而数，其人面赤而亮，则因体温集表发为壮热，故见赤色也。故吾谓“滑脉非病脉，而滑数之脉则病脉”。古人言营卫，言阴阳，以卫为阳，以营为阴。脉以滑为有余，涩为不足。滑为阳脉，涩为阴脉，并与此合。弦为肝脉，实主神经，肝胆相连。前文言凡急性病属之腑，慢性病属之脏，故伤寒而逆生气者，其为病属少阳，而亦见弦脉者，以其亦属神经也。腹中痛则重心在里，气血皆奔集于里，神经起救济作用，故见弦脉。惟其气血皆奔集于里，在表见不足，故浮候、脉涩。浮候涩，沉候弦，知其重心在里，神经已起救济作用，故云法当腹中急痛。懂得此理，已至望气而知地位。孰谓中医治病模糊影响哉！但治医者，苟未见前此拙著各讲义，仅读古人注释，则此二语，恐不易领会耳。

小建中汤方

桂枝三两，去皮甘草二两，炙。《玉函》、成本作“三两”，《金匮》亦然大枣十二枚，擘。《千金翼》“十一枚”芍药六两生姜三两，切胶饴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓纳饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。《玉 函》、成本“饴”前有“胶”字。《外台》作“先煮五味，取三升，去滓，纳饴，更上火微煮，令消解”；“用”作“服”，《玉函》《千金翼》亦作“服”；无“建中汤”三字。

成无己云：脾者，土也，应中央，处四脏之中，为中州。治中焦，生育营卫，通行津液，。一有不调，则营卫失所育，津液失所行。必以此汤，温建中脏，是以建中名焉。胶饴味甘温，甘草味甘平，脾欲缓，急食甘以缓之。建脾者，必以甘为主，故以胶饴为君，甘草为臣。桂味辛热，辛，散也，润也，营卫不足，润而散之；芍药味酸微寒，酸，收也，泄也，津液不逮，收而行之，是以桂、芍为佐。生姜味辛温，大枣味甘温。胃者，卫之源，脾者，营之本。《黄帝针经》曰“营出中焦，卫出上焦”，是矣。卫为阳，不足者，益之必以辛；营为阴，不足者，补之必以甘。辛甘相合，脾胃健而营卫通，是以姜枣为使。此系《伤寒明理论》文。

汪琥云：《内台方议》曰：桂枝汤中，桂枝、芍药等分，以芍药佐桂枝，而治卫气也。建中汤中，芍药多半，而桂枝减少，以桂枝佐芍药，而益其营气也，是以大有不同。愚以桂枝汤中以芍药佐桂枝，则辛甘相合，散而助表，建中汤中以桂枝佐芍药，则酸甘相合，敛而补中。能达此义，斯仲景制方之意，无余蕴矣。

柯韵伯云：建中汤禁，与酒客不可与桂枝同义。

丹波元简云：按：小建中视之大建中，药力和缓，故曰小尔。《金鉴》云“小小建立中气”，恐非也。钱氏注及王子接解，同义。《医方集解》曰：昂按，此汤以饴糖为君，故不名桂枝芍药，而名建中。今人用小建中者，绝不用饴糖，失仲景遗意矣。《伤寒蕴要》曰：胶饴，即饧糖也，其色深如琥珀者佳。又按，《外台》载集验黄芪汤，即黄芪建中汤，方后云呕者倍生姜。又《古今录验》黄芪汤，亦即黄芪建中汤，方后云呕即除饴糖。《千金·治虚劳内伤寒热呕逆吐血方》坚中汤，即本方加半夏三两。《总病论》曰：旧有微溏或呕者，不用饴糖也。据以上数条，医家亦不可全禁建中汤。按此方《金匮要略》“治虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”，又治“男子黄疸，小便自利”。后来方书，增减药味，所用颇博。今以本方治杂病者，兹录其一二。

《苏沈良方》曰：此药治腹痛如神。然腹痛按之便痛，重按却不甚痛，此止是气痛。重按愈痛而坚者，当自有积也。气痛不可下，下之愈甚，此虚寒证也。此药偏治腹中虚寒，补血，尤止腹痛。若作散，即每五钱匕，生姜五片，枣三个，饴一栗大。若疾势甚，须作汤剂，散服恐力不胜病也。

《本事方后集》：治肠风痔漏，赤芍药、官桂去皮、甘草炙，以上等分。上㕮咀，每服二钱。生姜二片，白糖一块，水一盏，同煎至七分，去滓，空心服。坊本” 糖” 作” 矾”，误。

《证治准绳》：治痢不分赤白久新，但腹中大痛者，神效。其脉弦急，或涩浮大，按之空虚，或举按皆无力者，是也。

《赤水玄珠》曰：张二尹近川翁，始以内伤外感，过服发散消导之剂，致胃脘当心而痛，六脉皆弦而弱，此法当补而敛之也。白芍药酒炒五钱，炙甘草三钱，桂枝一钱半，香附一钱，大枣三枚，饴糖一合，一帖而瘳。

《张氏医通》：形寒饮冷，咳嗽，兼腹痛脉弦者，小建中汤加桔梗，以提肺气之陷。寒热自汗，加黄芪。又云：按虚劳而至于亡血失精，消耗津液，枯槁四出，难为力矣。《内经》于针药莫制者，调以甘药。《金匮》遵之，而用小建中汤、黄芪建中汤，以急建其中气，俾饮食增而津液旺也。

《证治大还》曰：凡膈气病，由脾胃不足，阳气在下，浊气在上，故痰气壅塞膈上，而饮食难入也。若脉弦，宜建中汤。

冉雪峰《冉注伤寒论》

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者小柴胡汤主之。成本病下有者字，者小间，有与字。玉函者字即作与。康平，本法，当腹中急痛。六字为小字旁注在先与侧，先与上有两□□印。

汪友苓曰：此条乃少阳病。兼挟里虚之证。伤寒脉弦者，弦本少阳之脉，宜与小柴胡汤。兹但阴脉弦，而阳脉则涩，此阴阳以浮沉言，脉浮取之则涩，而不流利。沉取之亦弦，而不和缓。涩主气血虚少，弦又主痛，法当腹中急痛，与建中汤者，以温中补虚缓其痛，而兼散其邪也，先温补矣。而弦脉不除，痛犹未止者，为不差，此为少阳经有留邪也。后以小柴胡汤，去黄芩加芍药，以和解之，盖腹中痛，亦柴胡证中之一候也。愚以先补后解。乃仲景神妙之法。

柯韵伯曰：仲景有一证用两方者。如用麻黄汗解，半日复烦，用桂枝更汗同法，然皆设法御病，非必然也。先麻黄，继桂枝，是从外之内法，先建中，继柴胡，是从内之外法。

恽铁桥曰：涩为气血虚少，即是营不足，其人面色必不华。涩之对为滑，凡见滑脉者，其人面色则华，因是营有余。阳明经病，脉滑而数。其人面赤而亮，则因体温集表，发为壮热，故见赤色也。腹中痛，则重心在里，气血皆奔集于里，故见弦脉。惟其气血皆奔集于里，故表见不足，故浮候脉涩，浮候涩，沉候弦，知其重心在里。神经已起救济作用，故云法当腹中急痛。懂得此理，已至望气而知地位，孰谓中医论病模糊影响哉！

唐容川曰：阳脉属气分，冲气从膜网而出，以达皮毛，网膜不通利，则卫气难于外出，故脉应之而涩。阴脉属血分。血藏膏油之中，血凝油寒。气不得与血流通，则血行气阻而作痛，所谓痛则不通也，故先与小建中汤，以温其膏油，建中者，指中焦而言。此汤温中焦之膏油，膏油既温，则血不凝滞，而膜中之气自畅。斯不痛矣。若油既温和，痛仍不痉者，是膏油血分通利，而膜网之微丝管窍不通利，故阳气不得出也，复与小柴胡汤，疏利其膜网，则阳气得通畅而愈，故在膏油，用建中汤。病在膜网，用小柴胡。义可知矣。

冉雪峰曰；按此条乃承上各条，言半表的邪实，而求到半里内的正虚。又由半里内的正虚，而求到半里内的邪实。缘半表有虚实，半里亦有虚实。反复辨论，为示人整个太阳的少阳疗法，始终仍是桂枝家法。小建中汤与桂枝汤，药品同，不过芍药加倍，再加胶饴而已。病而在表，在半表，为桂枝与柴胡二汤分界。病而在里，在半里，为柴胡与建中二汤分界。是桂枝解外，亦可解内，并可以解外之兼内。柴胡和外，亦可和内，并可以和内中之内，在用之者恰中肯棨而各适其应。少阳脉本自弦，今阳不俱弦，而阴独单弦，又以阳之涩，促其阴之弦。正以显外邪之实，纯归于内。故本条条文。无身热恶风。寒热往来等字样。腹为阴的部位，沉弦里急，腹安得不痛，安得不急痛，此时即用小柴胡，阳不运化，枢转无权。虽上列各项或然证，扶正方面，有去半夏加人参法，而只能益阴。不能兴阳。所以不用柴胡加减，而用桂枝加减。变治外为治内。变除邪为补虚，以建立此体工兴奋根本不拔之基。凡以为上文各条，血弱气虚，脉迟脉弱设法，亦即为邪高痛下设法。本柴胡证。而用太阳法；本太阳法，而用柴胡方，极用柴胡的能事，极疗太阳少阳的能事。太阳阳明的反面，有四逆汤；太阳少阳的反面，有建中汤，两两可以互参。小建中本治虚痨内伤，今移治中虚外邪。潇懿微妙。解人难索。咎注犹不免隔靴搔痒，舒驰远辈訾言百出。其何足怪，其又何伤。

小建中汤方

桂枝 三两（去皮）  甘草 二两（炙）玉函、成本作三两

大枣 十六枚（劈开）千金翼十一枚  芍药 六两  生姜 三两（切）

胶饴 一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓内饴。更上微火稍解，温服一升；日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。玉函、成本，饴上有胶字，外台作先煮五味取三升，去滓，内饴更上微火煮令消解，用作服，玉函千金翼亦作服。无建中汤三字。一本呕家以下十二字另析一条。康平本亦另析一条，低二格写。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。

“伤寒”，就是太阳伤寒。“阳脉涩”，就是脉浮涩，谓之阳脉涩。阳就指着外面，浮取脉涩，但是按着脉弦，上下弦直有力。那么这类的脉就是里寒，外血不足，就是中虚有寒，营卫不足于外，所以“阳脉涩，阴脉弦”。

这是小建中汤的脉，中气虚，虚者生寒。那么中气一虚，不能消化水谷，所以外面营卫气虚，阳脉涩。涩是血不足，津液不足脉也涩，这是一个说法。那么根据这个，“法当腹中急痛”。

但是弦脉也为少阳脉。“阳脉涩”，真正少阳病，尤其到柴胡证这个阶段，气血也不足于外，血弱气尽嘛，咱们前面也讲了，阳脉也是涩。按着脉弦，这是少阳病。那么小柴胡汤证也是腹痛，所以这类的脉，“法当腹中急痛”，就是说，这种脉依法应该腹中发急痛。急痛也可以说是拘挛痛、拘急痛。

“先与小建中汤”。那么根据这个脉，可以与小建中汤或小柴胡汤。小建中汤脉是这样的，里有寒，弦主寒，也主疼，拘急痛脉也弦。根据里虚寒而营卫不足于外，这是小建中汤证，这个脉同时都存在。柴胡证腹痛也有这种脉。

为什么先与小建中汤？这我们讲很多了，里若需要温补，必须先救里，这是先里后外，少阳在半表半里，里之外。这也是定法。所以他先用小建中汤。那么根据这个脉，既有小建中汤证，也有柴胡证，所以他先与小建中汤，也是先救里而后外的意思。

“不差者”，不差者不是一点儿没好，而是这个疼总没完全好，那就是柴胡证的问题了，所以“小柴胡汤主之”。

这一段在临床上也容易遭遇的，因为（阳脉涩，阴脉弦）这个脉，小建中汤也是这个脉，柴胡证的脉也现这种脉。那么根据这种脉，病人的肚子疼，这种脉应该肚子疼，所以“法当腹中急痛”。那么既可能是建中证，也可能是柴胡证，得先怎么治呀？得先温里。

里需温需补，都得先从里治；里需攻需下，那就先从外治，这是定法，我们前面讲很多了。这一段也是这样。也就是说，阳脉涩阴脉弦，根本（来说）这个脉既有建中证，也有柴胡证，这是从治疗的结果上来看的。所以，先与小建中汤，这也是一定的治疗步骤，要是没完全好，再用小柴胡汤主之，绝对能好的。

小建中汤这个方药，就是桂枝汤增量芍药，原来芍药是3两，现在是6两，芍药就治拘挛痛，腹发拘挛痛。但是芍药微寒，里虚有寒，光用芍药是不行的，得搁饴糖，大量饴糖，他搁1升，1升拿现在说是1碗，就是茶杯1杯，我们平时开药都搁1两半。饴糖甜，是甜都能止痛，饴糖配合芍药治腹急痛相当有力的。

为什么叫小建中汤呢？桂枝汤是解表的，那么（小建中汤）这个方子就是治桂枝汤证，在桂枝汤的基础上，中虚有寒而腹急痛。这个方子也解表，有很多的里虚而表不解，腹痛，这个方子也非常好使。咱们说甘温除热，这个方子也是甘温除热一个代表方剂了。肠结核腹痛发烧，我用这个方子治过，挺好使的。所以小建中汤还解表，不是整个（全部用于）建中，所以叫作小，不像大建中，大建中整个是温里补里（不能解表）。

任应秋《伤寒论语译》

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。

     小建中汤方

    桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 芍药六两 生姜三两(切) 胶饴一升

    上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

【校勘】成无己本：“急痛”下有“者”字；“小柴胡”上有“与”字。《玉函经》：“者”字作“即与”两字。

小建中汤方。《玉函经》、成无己本：“内饴”作“内胶饴”。《外台秘要》：煮服法作“先煮五味，取三升，去滓，内饴，更上火微煮，令消解”；“用”字作“服”，《玉函经》《千金翼方》同。《玉函经》《千金翼方》：没有“建中汤”三字。《玉函经》、成无己本、《金匮要略》：甘草作“三两”。《千金翼方》：大枣作“十一枚”。

【句释】“脉”，血液减少，循环滞涩，或者动脉硬化而脉管壁的弹力减少时，脉搏都可能现滞涩，这是体力衰竭的征象。“脉弦”，弦脉的血液仍然不充实，但脉管壁的收缩神经颇兴奋。脉涩而弦，是血流弱小，脉管收缩神经紧张所致，这可能和“腹中急痛”有关系。“阳脉”“阴脉”，仍是轻重取脉的意义。“急痛”，拘急而痛，多属虚寒证，所以《金匮要略》有“虚劳里急腹中痛”的记载，都用小建中汤的温补药。

“胶饴”，吴绶云：“即饴糖也，其色紫深如琥珀者佳”，系半流动体的糖质。“小建中汤”，成无己云：“温建中藏，是以建中名焉”，陆渊雷云：“大建中汤（按：在《金匮要略》中）药力猛，此则和缓，故曰小”。

【串解】汪琥云：“此条乃少阳病兼挟里虚之证。伤寒脉弦者，弦本少阳之脉，宜与小柴胡汤，兹但阴脉弦，而阳脉则涩，此阴阳以浮沉言，脉浮取之，则涩而不流利，沉取之又弦而不和缓，涩主气血虚少，弦又主痛，法当腹中急痛，与建中汤者，以温中补虚，缓其痛，而兼散其邪也。先温补矣，而弦脉不除，痛犹未止者，为不差，此为少阳经有留邪也，后与小柴胡汤去黄芩加芍药以和解之，盖腹中痛，亦柴胡证中之一候也。”这是先补后攻的办法。

【语译】患伤寒少阳病，肚子痛而拘急，脉搏浮涩沉弦，这是虚寒证，可用小建中汤温中补虚，吃了药没有好转，再用小柴胡汤解表祛邪。

【释方】陆渊雷云：“古人称脾胃为中州，胃主消化，脾主吸收，其部位在大腹，故药之治腹中急痛者，名曰建中汤，建中者，建立脾胃之谓，然此方君胶饴之滋养，佐芍药之弛缓，则知病属营养不良，肠腹部神经肌肉挛急，致腹中急痛，非真正脾胃病也。”

本方不用“饴糖”，便是治太阴病“腹满时痛”的桂枝加芍药汤，可参看第279条。

刘渡舟《伤寒论诠解》

伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。

     小建中汤方

    桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 芍药六两 生姜三两(切) 胶饴一升    上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

【解析】本条论述土虚木乘，少阳夹虚的证治。

肝胆之病最易影响脾胃，即所谓“木乘土”之理。如果病人素有脾虚，又患少阳证，则因肝胆气横更伤脾气，而发生腹中急痛。因此治疗上就有先扶正后祛邪、先治脾后治肝胆的方法，本条讲的就是这一精神的体现。

“阳脉涩”，指脉浮取迟涩，为气血不足；“阴脉弦”，指脉沉取见弦，主病在少阳之经，又主痛证。“腹中急痛”，既有自觉症状，也有他觉症状，即腹痛时自觉有紧缩拘急之感，而腹诊时又可触摸到腹肌痉挛紧张而成条索之状。此脉此证，是由于脾虚气血不足，又为少阳之邪相乘所致，即所谓“土虚木乘”。治疗应先扶正后祛邪。先用小建中汤健脾补虚，缓急止痛。服汤后如果脾虚得复，肝胆气平，则诸证皆愈。如果“不差”，即病不愈，而仍见腹中急痛不止，说明肝胆之邪太盛，此时单纯补脾建中犹不能解决问题，还必须再用小柴胡汤（当去黄芩加芍药）和解少阳，疏利肝胆，兼以伐木，方能求愈。

临床有兼腹中急痛者，也有兼胁下急痛者，均可遵循本条之法治疗。如曾治一肝炎患者，胁下急痛，食少乏力，经服多剂柴胡汤不愈。诊其脉弦而缓，断为土衰木乘之候，即用此法，予小建中汤。药后其痛竟止。又如临床上有虚劳腹痛脉见弦者，其中也有土衰木乘因素在内，其治亦当先健脾补虚，后疏利肝胆，道理同上。

小建中汤即桂枝汤倍量芍药加饴糖而成。桂枝汤既可调和营卫气血，又能调和脾胃阴阳，在此基础上加饴糖甘温补中以缓急，倍用芍药酸甘益阴而于土中平木，即在补脾之中而兼平肝胆之横，又有缓解筋脉拘挛的功用。诸药合用，能使脾胃健运，气血得充，阴阳平调，营卫协和，则其病自愈。所谓“建中”，即建立中气之意。《金匮要略》用本方治疗因脾胃有病而致气血不足、阴阳失调的虚劳证候，也是通过建立中气而达到调补气血阴阳的治疗目的。

从上述可以看出，建中一法，不仅补脾，而且能治肝胆，因脾虚气血亏少，肝胆失之柔养，则其气必然横逆而急；肝胆之气愈盛，脾胃愈伤，从而形成土衰不能培木，木急反乘中土的病证。《内经》云：“肝苦急，急食甘以缓之”，小建中汤系甘温补剂，能健脾而生血，肝胆得血濡则气柔而条达，培土即可以制木的意义就在于此。因此，有的患者服小建中汤后，往往肝脾之病皆愈，倘若不愈，再服小柴胡汤去黄芩加芍药也就好了。本条的少阳夹虚先用建中后用柴胡之法，体现了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治则，不仅见于《金匮要略》，而且也见于《伤寒论》。通过本条还可说明另一个问题，即如前所述，小青龙汤对肾虚之人不可用，虽方中有芍药、五味子等保益肝肾之品，但全方毕竟燥烈辛散，用之不当，则有拔肾根、伤元气之弊；本条又讲到小柴胡汤对脾虚之人不可用，虽方中有人参、甘草、大枣等甘温益气之品，但全方毕竟为苦寒之剂，用之不当，亦可更伤脾气，故不可有恃无恐，本条一证而设二方，以别虚实之治，寓意深刻，耐人寻味。

倪海厦《伤寒论》

伤寒，阳脉濇，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，与小柴胡汤。

伤寒的时候，病人的脉应该是弦紧，结果病人的脉，阳脉濇，阴脉弦，阳脉是寸口的脉讲的是表，濇代表虚，所以表是虚的，寸、关、尺又叫做上崔、中崔、下焦，寸又可以叫做表，尺又可以叫做里，阳脉寸脉比较浮的时候，就知道病在表，寸脉比较沉下去的时候，就知道表虚掉了，阴脉是指尺的脉讲的是里，阴脉比较弦的时候，第一表示里有水。第二表示病人有痛的感觉，这痛一定是水，最主要是寒，弦的脉摸的时候感觉很细像吉他弦，按下去的时候跳的很强，代表里寒了，里寒代表腹部寒痛，法当腹中急痛，应该是腹中急痛，绷得很紧，抽筋那样，先与小建中汤。

如果不摸脉，如何知道里寒？像小孩鼻子的山根，就是鼻子的尾巴，山根如果是青色的，代表里寒，里不但寒而且痛，十个小孩力九个山根青的，小孩体格很差的话，蚊虫咬到皮肤就肿一块，没病的小孩，还不喜欢吃东西的话，根据经方，桂枝汤是桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣，桂枝用三钱的话，白芍用六钱，白芍是桂枝的两倍，因为会腹痛，所以小建中汤和桂枝汤不一样的地方，就是小建中汤重用白芍，这人本来脾脏的功能就比较差，桂枝汤本来就是健脾阳，张仲景加饴糖在里面，饴糖就是麦芽糖，加饴糖在里面小孩就会喜欢吃，脾脏本来就主湿主热，饴糖很黏稠，药一下去，脾阳马上就壮起来，就是靠桂枝汤，饴糖的功能一是甜，让小核爱吃外，一是脾的津液不足的时候靠饴糖在里面；小建中汤一下去的时候，胃口大开，肚子痛就没了，小孩就开始肯吃东西，开始喜欢吃谷类的食物，所以常常小孩不喜欢吃东西的时候，就给他小建中汤。

这个条辨，换个角度讲，当看到病人有伤寒中风的表证的时候，可是这人里虚掉了，最轻剂，刚开始用的就小建中汤；吃了小建中汤好了变成纯表证的时候，再去看证，开桂枝汤或葛根汤或……，这一本经方里面，只有两个专门治疗里虚的方；人如果得到感冒表证的时候，要里实才能发表，如果发现病人是里虚，第一个就是小建中汤，第二就是炙甘草汤；一般的人小建中汤就好了，炙甘草汤是注重在脉结代的病人，吃完小建中汤再看病人有没有表证，如果没有就算了，有的话再对证开药，所以先与小建中汤，先把里虚补足，再给他小柴胡汤，如果小柴胡汤吃完，肚子还痛，这就不是里虚，是小肠下方静脉血流不顺畅，就把小柴胡汤里面的黄芩拿掉，改成白芍。

小建中汤方

桂枝三两去皮  甘草二两炙  大枣十二枚劈  芍药六两  生姜三两切  胶饴一升

右六味，以水七升，煮取三声，去滓，内胶饴，更上微火消解。

温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

呕家不可用建中汤，因为太甜了，桂枝汤里面加炙甘草已经够甜了，再加饴糖更甜，平常喜呕的人、抽烟的人、喝酒的人，小建中汤喝下去，他不收的，因为肠胃太虚寒了，小建中汤下去马上吐，因为如果胃是寒的，甜的东西停在胃里面，甜。(四圣注：后面的内容丢了。)

【苏沉良方】本方条曰：此药治腹痛如神，然腹痛，按之欲便痛，重按之却不甚痛，此为气痛;重按则欲痛而坚者，当自有积也。气腹痛不可下，下之则愈甚，此虚寒证也。此方偏治腹中虚寒，补血，尤治腹痛。如果是实证有东西堵到，绝不可用小建中汤，所以小建中汤是专门治虚寒的腹痛。