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江西中医药2019年第4期 甘淳运用柴胡舒肝散经验举隅潘炜1于玲1 甘淳2 （1.江西中医药大学 ；2.江西中医药大学附属医院 ） 摘要：甘淳从事临床、教学、科研30余年，对于消化系统疾病的诊治有着独特的见解和完善的思维体系，尤其善于运用柴胡舒肝散随证加减治疗肝气郁结诸证，每获良效。本文介绍甘淳运用柴胡舒肝散医案2则及柴胡舒肝散临床心得体会，与同道分享。 关键词：甘淳；柴胡舒肝散；肝气郁结；验案柴胡疏肝散出自《医学统旨》，为临床常用的理气剂，具有疏肝理气、活血、止痛之功效；主治肝气郁滞引起的胸胁隐痛，善太息，情志抑郁寡欢或急躁易怒，或脘腹胀满，嗳气，脉弦。 临床常用于治疗慢性胃炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、肋间神经痛等属肝郁气滞者。现举甘淳教授灵活运用柴胡舒肝散治疗嗳气、便秘医案2则。 1 医案举例 1.1 嗳气案 患者李某，男，24岁，在读本科生，2018年4月9日初诊。患者诉2018年1月份考试前准备阶段，情绪焦躁，嗳气频，嗳声响亮，饭后尤甚，自觉有气从胃脘上冲咽喉，咽部有梗阻感，嗳气则梗阻感缓解，每次发作持续10min左右，因影响正常生活，遂于南大一附院检查。 胃镜下提示慢性非萎缩性胃炎；电子鼻咽镜未见明显异常。予雷贝拉唑、雷尼替丁口服治疗。症状未见明显好转。近1月出现胃脘部胀痛，每遇情绪波动及饱食时可加重。发病以来偶有烧心，口干口苦，渴不多饮，多饮即吐，大便偏干难排，小便平，纳差，寐安，舌质暗红、苔薄黄，中有裂纹，脉弦细。辨为肝气犯胃，胃气上逆。 治以疏肝理气，降逆和胃为法。 拟柴胡舒肝散加减：柴胡10g，茯苓10g，法半夏10g，枳实 10g，淡竹茹 15g，炙甘草5g，白芍 15g，川芎 10g，陈皮 6g，厚朴 10g，芦根10g，知母10g，乌梅2粒。 甘师嘱咐其晚饭后散步半小时，并适当参加文娱活动，做到考前心态放松。7剂后患者面露喜色，诉食后嗳气减轻，偶有饭后发作，胃脘饱胀缓解，口干口苦好转，能多饮不吐，喜冷饮，晨起口臭干呕，口中粘腻不爽，肠鸣音亢进，纳可，寐安，大便次数增多，质地粘腻量多，小便黄量少，舌质暗红苔薄黄，脉弦滑。上方去知母，加薏苡仁20g。因患者不便就诊，故中药调整为14剂。半月后就诊时口臭明显减轻，自觉口腔清爽，胃纳可，夜寐安，二便平，舌质红、苔薄微黄，脉弦。守上方再服 7 剂，巩固疗效。四诊：患者病愈，停服中药。嘱服用柴胡舒肝丸调理月余，后电话随诊患者诉基本无复发。 按：甘淳教授认为患者病因总结为情志不舒，肝气郁结所致。病机为肝郁犯胃，胃气上逆。《类证治裁》云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛、为胸满不食、为飧食泻……皆肝气横决也。”肝主疏泄， 性喜条达，为藏血之脏， 体阴而用阳［1］，肝郁横逆犯胃，而脾胃位于中焦，为全身气机升降之枢纽。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”胃之浊阴不降，胃气逆乱上冲则嗳气吐水，同时肝郁日久化火，灼伤肝阴，且携胆气上蒸，故见患者口苦且嗳声响亮，舌苔表现为薄黄。肝郁循经上逆，壅聚不散则见咽部梗阻不适，胃气虚弱，食谷不化，腐气蕴积，则口臭口黏，肝郁气不行血，舌质暗红，脉弦细。甘师以柴胡舒肝散加减，同时加用竹茹清热除烦，配合芦根清胃热止呕逆，知母滋阴润肠，最后辅以乌梅酸收，引诸药入肝。 若嗳声闷浊或恶心，不思饮食者，可加用山楂12g、谷麦芽各10g； 若嗳气断续，嗳声低弱或呕泛清水，加用吴茱萸6g、白术10g； 若嗳久难愈，可每日予鸡内金粉5g与粳米同煮，分次温服以达健脾醒胃之功。 在这个病案中甘师提出情志疏导的重要性，耐心与病人解释，从而使病人有信心就医，以达到身心同治［2］。 1.2 便秘案 患者董某，女，47岁，印刷厂员工，于2017年10月16日就诊。诉2年前丈夫去世后郁郁寡欢，加之工作繁重，出现排便不畅，常出现5～6天1行，大便质地不硬，里急后重，如厕常1小时不得出，开塞露外用或服用乳果糖可解出大便，停药后复发，乳房胀满隐痛，善太息，面色晦暗，纳差，夜寐欠安，易醒梦多，服艾司唑仑片后方可入睡，舌质淡、苔薄白，脉弦涩无力。 辨证为气机郁结，肠腑不通。治以疏肝理气，通腑导滞为法。 拟柴胡舒肝散加味：柴胡12g，枳实 15g，白芍 15g，川芎 6g，香附 10g，陈皮 6g，太子参15g，炒谷芽10g，郁李仁15g，炒麦芽10g，火麻仁15g，玫瑰花6g，生甘草6g。 予14剂煎服。并告知患者每天按压太冲、足三里5次，鼓励患者多饮水，多进食粗粮。2周后复诊，患者精神抖擞，面色亦较前红润，诉服药后失气频，前6天大便平均2天1次，后8天每日排便，且顺畅量可，夹少量不消化食物，仍有里急后重感。守上方去川芎，柴胡更为8g，白芍更为20g，加知母10g、槟榔10g，木香6g、香橼6g。1周后复诊诉大便顺畅，胸胁痞满较前缓解，嘱守上方继服，半年后随访诉期间复发便秘，服上方仍有效。 按：对于便秘患者，病因繁多，甘淳教授认为主要以肠胃积热、食滞、阴虚为主，偶有夹带肝郁者，随着生活节奏加快，压力与日俱增，肝郁气滞证在便秘患者比例中有升高趋势，《读医随笔》曰：凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。甘师认为患者病因丧夫后情志不畅，郁郁寡欢所致。病机为肝郁气滞、气机不利，无力协助脾胃之气的升降，从而使气血阴阳升降失司，同时胆汁分泌紊乱，终致腑气郁滞，大肠传导失常，糟粕内停。另一方面，肝郁日久损耗肝血，血虚则无以濡养肠道，肠道失润，大便干结而至便秘。 如《医宗必读》曰：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能便结。”遵《内经》“木郁达之”之旨，以柴胡舒肝散加减治疗，阴血不足无以濡养肠道故而大便干结难解［3］，故以白芍养血敛阴，脾为后天之本，故以炒谷芽、炒麦芽健脾消食，以滋胃肠动力，配伍太子参健脾益气，更以玫瑰花解郁止痛，郁李仁、火麻仁润肠通便，全方疏肝理气之中兼顾护胃，以润代泻，使理气而不耗气，脾胃功能得复，肝疏得运，患者自愈。 甘师认为柴胡的用量至关重要，对于肝郁阴虚者，应酌情减量，香橼和玫瑰花加量以防阴液耗伤，便秘患者若怕冷汗出，可加用炮附子10g、五味子6g； 若嗳腐吞酸，可加用神曲6g、莱菔子12g、连翘6g； 对于便秘日久、消瘦乏力者，予以党参12g、黄芪30g、黄精12g。 在此次治疗中，除了运用药物治疗，还注重讨论膳食治疗与精神因素，认为增加纤维素的摄入可加速食物通过消化道各段的速度，及时抵达直肠而诱发排便，故鼓励患者进食粗粮；同时过强的排便意识会适得其反，应摆正心态，增强运动，减小精神因素对肠道的影响。 2 小结 上述2则医案虽隶属不同疾病，但均为肝郁气滞证，甘淳教授秉承异病同治的思想，以柴胡舒肝散为基础，根据患者症状差异及体质灵活加减，取得了显著的疗效。同时总结运用柴胡舒肝散的经验：（1）病程长，病历厚，愁眉苦脸的诉说着病情的变化；（2）反复询问每种中药的功效，并喜查阅医学知识反驳你的说法。这两者成为甘淳教授在临床上使用此方的指南并屡试不爽，并认为长期使用此方者应固护阴液。除此之外，还强调对于使用柴胡舒肝散的病人，尤重心理疏导，并对患者的饮食、生活给予一定的建议，以取得更好的疗效。 |
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