中医师承医案分享——胃痞、胃脘痛

中医师承和确有专长

医案一

患者，男，时年29岁。初诊时间：1月10日。

主诉反复胃脘胀满疼痛2年。患者于2年前无明显诱因，出现反复胃脘胀满疼痛，每于进食多时出现，有时伴胃脘烧灼感，曾于外院诊断为胃炎，治疗效果欠佳，遂来诊。

现症见面色少华，反复胃脘部胀满隐痛，时伴烧灼感，纳呆，眠可，腰酸困，小便调，大便时干时稀，舌淡暗，齿痕，舌尖偏红，苔薄白，右脉弦细。

诊断：（肝胃不和型）胃脘痛（西医称为慢性胃炎）。

治则：疏肝和胃。

方药：黄连10g，黄芩10g，干姜6g，姜半夏10g，茯苓12g，佛手10g，青皮10g，厚朴10g，延胡索10g，广木香6g，白蔻仁6g，扁豆15g，焦三仙各15g，生甘草6g，30剂，每日1剂，加生姜2片，大枣1枚，水煎服。

4月9日二诊：患者服药后胃脘胀痛、腹泻等症状完全缓解。但近期外出工作，饮食不节，后上症再发，情况基本同一诊，舌淡暗，齿痕，苔薄白，右脉弦。提示服药后肝气得疏、脾已健运、胃之寒热已消，但饮食不节而诱发之，结合四诊，病机大体相同，守上方，加苍术、白术各10g，以加强健脾燥湿之力，20剂，每日1剂，水煎服。随诊，患者上症再次缓解。

医案二

患者，男，时年28岁。初诊时间：9月22日。诉消瘦1年余，反复胃腹胀满、腹泻8月余。患者于去年7月开始体重下降、形体消瘦，于外院行胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。未行治疗。8月余前患者出现进食稍不慎则胃腹胀满、嗳气、反酸，大便每日约3次，为稀烂便，体质量持续下降，为中医治疗来诊。发病以来体质量下降10kg。有慢性乙肝病史十余年，现服用恩替卡韦，血转氨酶正常。

初诊症见：形体消瘦，面色少华，怕冷，易疲乏，手凉，性格平和，进食稍多则胃腹胀满，嗳气反酸，大便稀烂，无黏液脓血，眠差易醒，舌淡暗，苔薄白，脉虚数。

诊断：（肝郁脾虚型）胃痞，腹泻（西医称为慢性胃炎、胃肠功能紊乱）

治则：疏肝健脾。

方药：香附12g，广木香6g，砂仁6g，姜半夏10g，陈皮10g，党参10g，白术12g，茯苓12g，黄连6g，吴茱萸5g，郁金12g，焦三仙各15g，炙甘草6g，鸡内金10g，佛手10g，大覆皮12g，小茴香6g。17剂，每日1剂，加生姜2片，大枣1枚，水煎服。

10月9日二诊：上症明显减轻，无腹泻，进食多则胃腹仍胀满明显，体质量增加0.5kg，舌淡暗，苔薄白，脉虚数。提示脾气健旺，肝郁得疏，但胃之和降仍欠佳，故上方加厚朴10g、陈皮10g加强行气降气之力。10剂，每日1剂，水煎服。

10月20日三诊：患者无明显不适，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉虚。提示患者病情稳定，上方去大覆皮加白蔻仁6g，桂枝6g以加强温中化湿消滞之力。此后以上方为基础加减调理，患者病情稳定，体质量渐增加5kg。

按：案一张学文认为其肝气不疏、脾虚失运、胃之寒热互结，而以半夏泻心汤合行气之品加减治疗，以平调寒热、疏肝散结。

案二张学文认为患者肝气失疏、过劳正伤、脾虚失运、胃失和降，而见诸症，其见嗳气反酸，为肝郁化热、肝胃不和之象，故以香砂六君子汤合左金丸、郁金等以健脾行气、疏肝清郁。

对比两则医案，足见张学文治疗该病时明辨脏腑虚实、灵活运用祛邪、或扶正祛邪的特点。方药治疗始终，张学文根据患者病邪特点，运用黄连、黄芩、白蔻仁等解毒之品，与舒肝、运脾、消食、和胃等法合理搭配，取得满意疗效。

———国医大师张学文医案