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今天我遇见一位病人，其咳嗽，发热，出汗，颈背部酸痛不适。除此之外再也没有伴随症状。患者先说其咳嗽、颈背部酸痛，第一印象该是葛根汤，但是呢还伴有出汗，太阳表虚证伴有项背僵紧紧适合桂枝加葛根汤而不是葛根汤。主方很容易确定了，我在键盘上咔咔咔打出药物：桂枝、白芍、大枣、葛根，嘱患者自行加生姜三片。之后我的手便失去了大脑的指令，在键盘上手指无措，实在是想不到该患者还应该加一味什么药，我此时脑袋一片空白，有心无心地问着患者有没有口干口苦啊（想排除少阳病），有没有大便干燥以及胃里面烦躁啊（想排除阳明病），有没有流清涕啊（想排除肺寒的情况）……可是都没有，哪怕，真的哪怕患者说一句头晕都好，我就能在打出来的四味药后面加上治太阳病头晕的药物，因为此时我觉得处方上的药物太过于孤单了，与我活跃略多话的问诊显得格格不入。心中大概过了很久，我方才勉为其难地加上了一味羌活和百部。我内心自问，临床这么久什么时候遇到了这么标准的病人啊，可谓是一年才遇见那么一两个吧，反倒是给自己整不会了。 每次跟诊学习时我都被杨老师深深震撼，一个主方确定之后的加减药物简洁而精准，整个方剂看下来干干净净。观其脉证，知犯何逆的运用究竟什么时候才能炉火纯青呐。 看许多医案都会遇见某某方剂加减，随便加减很容易，精准加减却异常难得。头痛加蜈蚣、川芎、羌活等，腰痛加狗脊、杜仲、续断、牛膝、木瓜等等这是随便加减，很容易可是到底加那一味呢，还是全部可以治疗头痛、腰痛的药物都加入？那岂不是大锅炖了嘛。精准加减呢如桂枝加葛根汤，桂枝加附子汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加附子汤等等。这精准加减不就是《伤寒论》苦口婆心告诉我们的嘛。 中医方剂药物加减上大概有这么几种情况。第一是根据药物特点来加，也是范围式的加减。如露蜂房具有多重抗炎作用，那么无论是外感炎症还是肢体腰腿痛的炎症都可以加露蜂房；鸡屎藤具有多重补益作用，于是许多疾病都可以加上；百部、白前、紫菀、款冬花、枇杷叶、杏仁、贝母都可以治咳，治疗咳嗽病就加之于方中。当然这是一种大概式，范围式的加减。第二便是精准加减。同样咳嗽加减，百部适合肺燥咳嗽，白前适合肺虚有痰，前胡适合肺卫有热，款冬花适合肺气不降之咳嗽。精准加减也是《伤寒杂病论》所一直贯彻的思想。其中举一些最常见的例子。如在《伤寒论》中止呕，有生姜和半夏，其中有单独加生姜的，如栀子生姜豉汤；有单独加半夏的，如葛根加半夏汤；也有生姜和半夏一起加减的，如生姜半夏散，小半夏散等。分不清用谁的时候便生姜和半夏一起用。若是胃气上逆导致的呕吐多半用半夏，若是胃虚寒导致的呕吐多半用生姜。如此一层一层分析下去，临床会发现加减药物也是很考验辨证水平的。第三是以整个方剂作为加减。不纠结于具体的哪一味药，而是以整个方剂作为加减。董洪坦师兄说过，人体具有包容性，不会因为用药不是特别精准而产生不效。如三阳合病那就用桂枝汤加小柴胡汤再加上白虎汤或承气汤。太少两感那就麻黄汤加四逆汤。今天遇见一位病人感冒初起，证在太阳，用桂枝汤；但是其平素体虚，有肺肾虚寒的表现，那便给予桂枝汤加金水六君煎。还有一位患者流清涕，有肺寒表现，而其咳痰色黄，予小青龙加《千金》苇茎汤。在这一方面中医前辈彭坚的医案最为明显。第四的加减是考虑整个方药体系的平衡。这个我想不用多说，即是在一个方子中，你加入了一味两味药，还是把药物加到了二十味，你要保证这个方子能够平稳运行起来。腹泻患者用了保和丸、葛根芩连汤、吴萸当归四逆汤等加减，你要保证其中热药不能伤津，其中凉药不能导致更进一步的泻。为什么十几二十味药服用下去，人体疾病也能好呢，我想但凡你能够把药物吸收进入身体，每一位药物不同成份的量合适，它就能和人体每一种受体匹配。也就能改善需要改善的，也就能抑制需要抑制的某种状态。 有的人精准用药，哪怕是单独柴胡和黄芩两味药也治好了疾病，有的人呢二十几味药也治好了疾病。加减之法那么多，你适合哪一种呢？以上四种加减只是最常见最基本的加减法。还有许多“见肝之病，知肝传脾”的加减不是目前我所能阐述的。留待继续耕读印刻。 |
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