  骨膜反应（periosteal reaction）又称骨膜增生（periosteal proliferation），是骨膜受到物理或化学性刺激，发生骨膜水肿增厚、骨膜内成骨细胞活动增强而形成骨膜新生骨的一种状态。 病理上表现为骨膜外层水肿增厚，内层成骨细胞增生形成新生骨小梁。 骨膜反应是骨膜对骨内、外病理改变引起的反应，病因包括外伤、炎症、肿瘤、出血、先天性异常、营养代谢性骨病、静脉曲张、局部缺氧等。 骨膜反应可分为早期的无骨膜新生骨的骨膜反应，不能在X线和CT检查上显影，只能在MRI上显影。随着时间的延长，增生的骨膜区域有骨膜新生骨形成后，在X线上能清晰显示。 通过骨膜反应的范围、形态及密度的变化可准确反映出病变本身的生物学特征，如病变的生长速度、病理类型，所以骨膜反应对骨疾病的诊断具有非常重要的意义。 1 影像学表现 骨膜反应主要靠X线检查或CT检查，观察骨膜新生骨的范围和形态均优于其他影像检查。 骨膜反应多种多样，主要表现范围和形态的多样性。骨膜反应可以弥漫性分布，也可局灶性分布。当骨膜反应呈弥漫性分布时，主要见于系统性疾病或先天发育异常引起的骨质改变，可双侧对称，如肥大性骨关节病、Caffey病（婴儿骨皮质增生症）等。双下肢受累提示血管病变。局部骨膜反应提示局部病变。炎症引起的骨膜反应范围可较大，而肿瘤引起的骨膜反应常则较局限。 骨膜反应的影像学形态学分型主要有以下几种： 1.单层状骨膜反应：骨膜在持续被动充血的条件下，外层的无活性的成纤维细胞化生为成骨细胞，这就形成了一层邻近骨皮质的新骨层。在骨皮质表面可看到距离皮质表面1～2mm的一个均匀致密的薄层骨。单一层状骨膜反应多提示一个活跃的、良性的病变过程。骨折愈合的早期、骨髓炎和朗格罕细胞组织细胞增生症、肺性骨病等可见单一层状骨膜反应。这种骨膜反应偶尔可见于尤因肉瘤、骨肉瘤等恶性病变，很少见于转移瘤。6个月龄的早产儿，生理上可以看到单一层状骨膜反应。  肺性骨病单层状骨膜反应 男，60 岁。肺性骨病。X 线检查显示股骨干广泛单层状骨膜反应（黑箭头） 2. 多层状骨膜反应：多层状骨膜反应又称为洋葱皮样骨膜反应：钙质沿疏松结缔组织内的扩张血管呈多个同心层沉积在骨皮质表面。这种骨膜反应的成因为强烈的或反复的局部刺激，可见于骨髓炎、朗格罕细胞组织细胞增生症、骨肉瘤、尤因肉瘤等。  尤因肉瘤多层状骨膜反应 男，32岁。尤因肉瘤。X 线检查显示尺骨上段骨质破坏及多层状骨膜反应（箭） 3.致密性骨膜反应：致密性骨膜反应也称为骨皮质增厚或肥厚，当病变持续存在，单层骨膜成骨内或单层骨膜成骨与骨皮质之间最终骨化，从而形成一个连续的、致密的骨膜新生骨层，这种骨膜反应主要见于慢性良性病变。该骨膜反应的主要特点是密度均匀，且随着病程的进展其形态一般无变化。这种骨膜反应可以看作厚或薄的骨片。当骨膜新生骨外形呈波浪状且较厚、较致密时，多提示病变发病时间较长。致密性骨膜反应多见于骨髓炎、骨样骨瘤、朗格汉斯组织细胞增生症、软骨母细胞瘤、骨折愈合等。典型的恶性肿瘤几乎不出现致密性骨膜反应，但骨肉瘤、尤因肉瘤、转移瘤偶可见这种骨膜反应。致密性骨膜反应也可见于治疗后有好转倾向的恶性骨肿瘤。  慢性骨髓炎致密型骨膜反应 男，49岁，慢性骨髓炎。X 线检查显示股骨下段弯曲增粗变形及骨质硬化和致密性骨膜反应（箭） 4. 壳状骨膜反应：壳状骨膜反应是一种连续或几乎连续的骨膜反应并伴有骨质破坏。膨胀的壳状外观是同时由骨皮质骨质破坏吸收和骨膜新生骨同时存在所形成的。充血和机械压力可刺激破骨细胞，其活性增加，导致骨质吸收。骨皮质表面产生骨膜新生骨质导致骨直径增大。壳状骨膜反应提示病变发展十分缓慢使骨膜新生骨有足够时间形成壳样外观。病变持续的时间越长及病变发展过程中变化越少，形成的壳状骨膜反应越厚，可见于良性病变，如动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤、骨结核等。也可见于低度恶性肿瘤，如软骨肉瘤等。  动脉瘤样骨囊肿壳状骨膜反应 男，37岁。股骨动脉瘤样骨囊肿。X 线检查显示股骨下端壳状骨膜反应（箭）及骨质膨胀，内部可见骨间隔 5.针状骨膜反应：病变掀起骨膜后，骨膜新生骨沿着骨膜与骨皮质间的Sharpe’s纤维和血管分布，在新生血管表面形成纤细的针状骨膜新生骨称之为针状骨膜反应。针状骨膜反应常提示病变进展较快，针状骨膜反应或骨针本身并不是肿瘤，但影像学上与瘤骨难鉴别。根据骨针走行的方向可以将针状骨膜反应分成不同亚型，包括竖发征（hair-on-end）、日光照射征或旭日征（sunburst）、绒状骨膜反应。骨针的方向提示病变的生长方向。 竖发征：因为平行垂直于骨皮质表面的骨针在外观上就像“头发竖起来”，所以称为竖发征。骨针之间的空间可能被血管、疏松结缔组织或肿瘤组织取代。竖发征的骨针往往较细长，长度从中间向四周逐渐变短。这种骨膜反应最常见于尤因肉瘤、板障脑膜瘤，偶尔可见于骨肉瘤，很少见于转移瘤。骨炎性病变和骨折愈合偶尔也可见竖发征，但其骨针一般较粗短。竖发征还可见于地中海贫血的颅骨反应等良性病变。  脑皮细胞型脑膜瘤针状骨膜反应竖发征 男，43岁。脑皮细胞型脑膜瘤。CT横轴位图像显示顶骨针状骨膜反应呈竖发状（箭） 日光放射征：自骨皮质表面发散出的骨针方向各异，外观就像“阳光照射”，所以称为日光放射征。日光放射状骨膜反应较复杂，它包括增生的骨膜和恶性病变产生的类骨质，肿瘤细胞占据了骨针之间的空间。这种骨膜反应多见于侵袭性强的恶性肿瘤，最常见于伴有骨皮质破坏的骨肉瘤,也可见于血管瘤和侵袭性较强的成骨性转移瘤。在儿童，日光放射征主要见于继发于神经母细胞瘤的转移瘤。这种骨膜反应还偶可见于颅骨板障内脑膜瘤、成骨细胞瘤、骨嗜酸性肉芽肿等良性病变。  骨肉瘤针状骨膜反应（日光放射征） 男，28岁。骨肉瘤。X线检查显示股骨下段针状骨膜反应呈日光放射状（箭） 绒状骨膜反应：这种骨膜反应的骨针在外观上就像“天鹅绒”，一般较短。这种亚型的针状骨膜反应较罕见，可见于骨肉瘤、软骨肉瘤。  骨肉瘤针状骨膜反应（绒状骨膜反应） 男，22岁。骨肉瘤。CT横轴位图像显示股骨下段针状骨膜反应呈天鹅绒状（箭） 6.骨膜三角：骨膜三角(periosteal triangle)又称Codman三角（Codman triangle），是增生的骨膜新生骨被快速生长的病变组织破坏、穿破中断或掀起, 破坏区两端的残留骨膜新生骨呈三角形或袖口状的形态改变。在过去很长一段时间内，骨膜三角被认为是恶性骨肿瘤的表现，现在发现任何可以掀起骨膜的良性或恶性病变在一定条件下都可引起骨膜三角。骨膜三角提示病变侵袭性强、生长快速，骨膜新生骨被穿破中断、掀起，导致没有足够的时间、空间形成连续的骨膜新生骨，并且快速生长的病变还可刺激破骨细胞，导致骨质吸收加速。骨膜三角出现在肿块与骨皮质夹角之间。骨膜三角最常见于侵袭性强的恶性肿瘤，如骨肉瘤、尤因肉瘤等，但在儿童朗格罕细胞组织细胞增生症也可发生骨膜三角，还可见于其他良性病变，如急性骨髓炎、骨膜下血肿、骨结核、动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤、骨的纤维结构不良等。  骨肉瘤骨膜三角 男，19岁。骨肉瘤。X线检查显示股骨下段骨膜三角（箭） 骨结核骨膜三角 女，4岁。骨结核。CT冠状位多平面重组图像显示股骨下部干骺端骨皮质破坏中断（短箭）和骨膜三角（长箭） 7．复杂型骨膜反应：复杂型骨膜反应是骨膜新生骨呈混乱、异常的外观，最多见于侵袭性较强的骨肉瘤。有时一个病变存在多种不同类型的骨膜反应时也可形成复杂的模式，可见于良性肿瘤恶化后加速生长。当良性病变或恶性病变发生病理性骨折或感染时也可产生复杂型骨膜反应。 2 诊断要点 骨膜反应的骨膜新生骨可呈多种形态，提示病变的存在和范围。不连续的或中断的骨膜反应如骨膜三角和针状骨膜反应提示侵袭性或恶性的病变可能，但不能绝对化，需结合其他征象。 3 鉴别诊断 良性病变的骨膜反应的共同特点为骨膜反应一般均较完整连续。而恶性病变骨膜反应的共同特点为骨膜新生骨可中断不连续，常表现骨膜三角和针状骨膜反应。良恶性病变的骨膜反应没有严格的界限并有交叉，恶性病变的早期骨膜反应也可以是连续完整的，快速进展的良性病变的骨膜反应也可以是不连续不完整的。骨膜三角和针状骨膜反应虽多见于恶性肿瘤，少数情况下也可见于良性病变。骨膜反应的良恶性还需要结合病变的骨质破坏、软组织肿块的情况及临床症状进行鉴别诊断。同时还需注意患者的年龄，年龄越小，骨膜反应出现快且显著，年龄越大则反之。 4 小结 骨膜反应是骨膜受到刺激后水肿增厚并新生骨小梁形成。多种病因均可引起骨膜反应。骨膜反应早期无骨膜新生骨形成之前只能在MRI上显影，X线检查和CT可显示骨膜新生骨的位置、形态和密度。骨膜反应的形态和连续性与否对判断骨病变的良恶性有一定的作用。 更多详细表述，请翻阅： 《中华影像医学·骨肌系统卷》第3版 主编：徐文坚 袁慧书 点击小程序 享购书折扣 |
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