老年糖尿病诊治指南2024版更新，这7个要点你肯定想知道！

*仅供医学专业人士阅读参考

更新指南，让指引与时俱进

撰文｜张泰胜

我国是糖尿病大国，老年糖尿病患者也不在少数。相关指南的更新不仅可以保障老年糖尿病患者晚期生活质量，更是对医疗资源的合理分配和选择，一起看看时隔3年更新的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024年版）》与2021年版相比有何不同~

此次文献中纳入的年龄标准为≥65岁，证据等级基本同2021年版。

更新要点一

预防理念做出一定调整，强调整体

一级预防：新版本在原理念基础上，强调“针对所有糖尿病高危患者进行糖尿病预防，目标是降低糖尿病发病率”。并对于在长期使用他汀的老年群体进行血糖监测。

二级预防：原基础上，增加“针对已患有糖尿病的老年人，目标是降低糖尿病并发症”。

三级预防：原基础不变上，增加“针对已经患有糖尿病并发症的老年群体，目标是降低患者致残率和死亡率”，改善生活质量。

更新要点二

增加对老年健康评估的要点，

包括认知功能

老年群体依旧根据评估结果，把老年糖尿病患者的健康状态分为良好（Group1）、中等（Group2）、差（Group3）3个等级。

在整个评估过程中，除了日常生活能力和工具性日常生活能力评估外，还添加了一些高级评估功能：如采用简短认知能力评估（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。

对老年糖尿病患者进行健康教育，提出一些新的理念，如：夫妻协助管理模型、PRECEDE-PROCEED模型等。

更新要点三

具体化老年抗阻运动、生活活动等要求

抗阻运动是治疗糖尿病的基础方式之一。新指南中提及：

1）抗阻运动训练可提高老年2型糖尿病患者的力量、骨密度、瘦体重和胰岛素敏感性，并改善糖化血红蛋白（HbA_1c）、血压和血脂水平。可通过哑铃、弹力带等器械进行抗阻训练，也可以采用自身重量练习（如俯卧撑、立卧撑、蹲起等）。每周运动2-3次，每次进行1-3组运动，每组/每个动作重复10-15次。

2）平衡训练中建议每周进行2-3次。

3）老年糖尿病患者可根据自身情况增加日常生活中的身体活动（如低强度的家务劳动、庭院活动等），减少静坐时间，每坐30min应起身活动1-5min。

更新要点四

老年糖尿病群体药物治疗细化要求更具体（临床重点）

2024年的诊疗指南与2021年相比，在老年2型糖尿病患者药物治疗路径方面有了更新（表1）。

表1 2021年与2024年老年2型糖尿病患者药物治疗路径对比^[1,2]

*SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA：胰高糖素样肽-1受体激动剂

（1）二甲双胍基本与2021年版无明显差异。

（2）新共识中将二甲双胍、二肽基肽酶4抑制剂（DPP4i）、SGLT-2i及GLP-1RA列为一线用药。利格列汀、替格列汀（新增）可使用于任何肾功能状态的老年2型糖尿病患者，无需调整剂量。

（3）二线用药则为：α-糖苷酶抑制剂、GLP-1RA（不合并ASCVD）及格列奈类。

（4）三线用药将噻唑烷二酮类（TZDs）及磺脲类列入其中。其中TZDs有以下更新点：

1）降低大血管事件高风险的T2DM患者的全因死亡率、非致死性心肌梗死和卒中的复合终点事件风险；

2）吡格列酮可降低合并胰岛素抵抗的糖尿病前期、糖尿病的缺血性卒中及短暂性脑缺血发作复发风险；还可降低老年2型糖尿病患者主要心血管疾病不良结局及痴呆风险；

3）与其他降糖药物联用时，可能会减弱其不良反应；

4）慎用群体中增加“使用胰岛素老年群体”。

（5）SGLT-2i

是老年2型糖尿病患者一线推荐用药。推荐作为合并ASCVD或高危因素、HF及CKD的老年患者首选用药。

肾功能不全中：

1）eGFR<45ml·min^-1·（1.73m²）^-1不建议使用卡格列净、艾托格列净；

2）eGFR<30ml·min^-1·（1.73m²）^-1不建议使用恒格列净，禁用卡格列净和艾托格列净；

3）eGFR<25ml·min^-1·（1.73m²）^-1不建议起始使用达格列净；

4）eGFR<20ml·min^-1·（1.73m²）^-1不建议起始使用恩格列净，若已经使用恩格列净、达格列净，除非患者无法耐受或需要肾脏替代治疗，不建议停用。

若以降糖为目的：

1）eGFR<45ml·min^-1·（1.73m²）^-1不建议使用达格列净；

2）eGFR<30ml·min^-1·（1.73m²）^-1不建议使用恩格列净。

（6）GLP-1RA

推荐GLP-1RA作为合并ASCVD或高危因素的老年患者首选用药，老年患者合并CKD若无法耐受SGLT-2i也可优选GLP-1RA。

（7）胰岛素

2024版指出：相对于多次注射胰岛素，选择基础胰岛素与GLP-1RA固定复方制剂、双胰岛素、基础胰岛素联合口服降糖药均可减少注射次数，简化方案。

（8）新增固定制剂方案选择

当药物联合使用比较多时，新共识推荐固定制剂作为老年糖尿病的选择之一。可有效提升老年患者的依从性和满意度。

综上，各线药物治疗表如下（表2）：

表2 老年2型糖尿病患者药物使用表

整体流程图也与2021年版不同（图1-4），路径基本适用于Group1-2级的老年2型糖尿病患者。

图1 不合并ASCVD、HF、CKD高危因素老年2型糖尿病患者流程图（非胰岛素治疗）^[1]

AGI：α-糖苷酶抑制剂 MET：二甲双胍 SU：磺脲类

图2 合并ASCVD、HF、CKD高危因素的老年2型糖尿病患者流程图（非胰岛素治疗）

若非胰岛素治疗尚未达标，则予以胰岛素强化治疗，流程图见图3：

图3 胰岛素强化治疗流程图^[1]

有明显高糖状态、症状等情况，可考虑胰岛素多次注射治疗（图4）：

图4 老年胰岛素强化治疗路径图^[1]

更新要点五

老年糖尿病合并高血压控制目标

个体化调整

表3 两个版本的血压控制范围及标准^[1,2]

降压药物方案上基本与2021年版一致；脂代谢管理目标及药物方案基本一致，无太大变化。阿司匹林和原版一致，建议低剂量（75-150mg/d）作为预防ASCVD事件的发生，使用过程中应注意出血风险，做好评估。

更新要点六

糖尿病肾病新增治疗药物

推荐合并慢性肾脏病伴蛋白尿的老年糖尿病患者应用非甾体盐皮质受体阻滞剂非奈利酮，以延缓肾病进展。

更新要点七

老年糖尿病患者共患疾病部分证据等级更新，新增糖尿病皮肤病变

1）SGLT-2i能降低HF患者住院风险，合并HF的老年糖尿病患者优先选择该类降糖药物。在2021年版本指南中该方案为B级，在新版本指南中将等级调整为A级。

2）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）与血糖波动、糖尿病并发症发生相关，在2021年版本中建议为B级，在新版本指南中调整为A级。

老年糖尿病患者皮肤病变包括：

1）皮肤感染：细菌、真菌或病毒；

2）与糖尿病直接相关的皮肤病变，如糖尿病性大疱、黑棘皮病等；

3）糖尿病慢性并发症表现：如糖尿病足导致得到皮肤溃疡坏死等；

4）糖尿病治疗后导致的皮肤改变：如长期注射胰岛素部位、皮下脂肪减少等。

新共识强调内分泌科医生应关注老年糖尿病患者皮肤状态，必要时转诊至皮肤科门诊处理。

更新要点八

鼓励老年1型糖尿病患者佩戴

持续葡萄糖监测设备或胰岛素泵

新指南中鼓励老年1型糖尿病患者佩戴持续葡萄糖监测以及胰岛素泵改善血糖控制，减少低血糖的发生。

说在最后，指南更新是一个持续不断的过程，需要我们不断地适应新的变化和挑战。通过遵循上述建议，为日常的临床工作提供更加准确和实用的指导。

参考文献

[1] 国家老年医学中心,中国老年糖尿病诊疗指南(2024年版)[J],中华糖尿病杂志,2024,16(2):147-189

[2] 国家老年医学中心,中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)[J],中华糖尿病杂志,2021,13(1):14-46