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* 引言 * 跟骨结节撕脱性骨折是一种罕见的跟骨骨折类型，当腓肠肌-比目鱼肌复合体对跟骨结节施加力量时发生。这种骨折通常占跟骨骨折的1.3%到3%，在70岁以后的女性中发病率最高。跟骨结节骨折通常被描述为不完全骨折，约45%为低能量骨折，28%为多结构损伤。特别是在患有其他疾病的老年患者中频繁发生，如骨质疏松症、糖尿病、周围血管疾病、甲状腺功能减退症。此外，软组织损伤，特别是跟骨结节周围的皮肤和跟腱损伤，容易发生漏诊，导致足跟部皮肤不可逆的损伤。为了增强对跟骨结节撕脱性骨折解剖结构的理解，Beavis等人提出了骨折分型。基于Beavis分型，Lee分型在解剖结构方面细化了骨折分型。随后，Carnero-Martín de Soto分型为这种骨折的预后并发症提供了新的见解。随着对跟骨结节撕脱性骨折理解的加深，临床医生需要在保守治疗和手术治疗之间做出精确的选择。为了更好地减少骨折并预防并发症，固定装置和手术方法也在不断发展。在固定装置方面，跟骨结节撕脱性骨折的内固定装置已经从最初的克氏针张力带和空心螺钉发展到现在的锚钉、微型钢板、外固定器等，以适应不同类型的骨折。手术方法也从简单的固定发展到多种方式，以适应骨折的力学特点。本篇综述由广州市红十字会医院骨科团队发表在Injury期刊上，介绍了跟骨结节撕脱性骨折的解剖、机制、分型以及不同手术方法。本公众号整理后和同道做一个分享。 * 解剖 * 作为跟骨的重要组成部分，位于后足后上方的跟骨结节对于维持足弓和缓冲体重至关重要。跟骨结节也是跟腱的附着点；在身体活动时，跟腱产生的力量是人体重量的三倍。跟腱，作为人体最强大的肌腱，起源于腓肠肌群的远端，然后插入并终止于跟骨结节，平均长度约为15厘米。解剖学研究表明，在跟腱的远端部分，跟腱表面是扁平的；在跟骨结节的中三分之一处，跟腱变得细长，然后插入跟骨结节。跟腱的插入形状有助于撕脱骨折的发生。Lowy等人的研究中包括的十个解剖标本中有两例显示跟腱广泛插入跟骨结节。在Sang-Myung Lee等人的研究中，20例撕脱性跟骨骨折中有15例发现跟腱广泛插入跟骨结节。显然，跟腱在跟骨结节的广泛插入可能导致在受力时发生跟骨结节撕脱骨折。然而，跟腱在人群中广泛插入的真实普遍性尚未通过有效的流行病学调查得到确认。相关文章揭示，跟腱插入跟骨结节后表面的宽度从1.2厘米到2.5厘米不等，覆盖了跟骨后表面的可变部分。整个跟骨主要由松质骨组成，被相对薄的皮质骨包裹。部分松质骨是由复杂的骨小梁交织而成的网状结构。因此，骨小梁的密度决定了跟骨的整体强度，也决定了跟骨结节的强度。此外，跟骨结节作为杠杆，增加了腓肠肌-比目鱼肌复合体的力量。综合来看，跟骨结节的骨密度和腓肠肌-比目鱼肌复合体的力量支持身体的站立和行走，维持下肢的正常功能以及足底屈曲的功能。
▲跟腱在跟骨结节足印区的示意图。
▲跟腱在跟骨结节足印区的解剖图。
▲跟腱在跟骨结节足印区的解剖图，腓肠肌内外侧头以及比目鱼肌。 * 损伤机制 * 跟骨骨折通常根据骨折机制被分类为关节内骨折和关节外骨折，其中60%到75%是关节内骨折。关节内骨折通常由于轴向负荷发展，涉及前、中、后关节面，甚至包括立方体关节面，由高处跌落或其他暴力导致的高能量损伤引起。关节外骨折通常由后足的扭转力引起。特别是，跟骨结节撕脱性骨折的常见原因包括踝关节的强烈背屈、腓肠肌-比目鱼肌复合体的剧烈收缩或钝性力量的直接创伤。结合上述解剖学特点，跟骨结节处跟腱的更广泛插入将导致更垂直的力方向，甚至撕脱骨折。总的来说，跟腱在跟骨结节处产生的牵拉力和跟骨的骨小梁密度将在骨折的发生中起到主要作用。
▲跟骨结节处不同跟腱附着方式下的损伤机制。 * 危险因素 * 目前对于跟骨撕脱性骨折的病因学并没有达成共识。普遍认为骨密度降低似乎是跟骨撕脱性骨折的先决条件，由骨密度降低引起的撕脱性骨折被认为是一种病理性骨折。除了跟骨骨密度的降低，腓肠肌腱对跟骨的增加负荷也是一个重要条件。
▲跟骨结节撕脱性骨折的危险因素。 年龄-骨质疏松症 骨质疏松症是一个与年龄相关的因素。Salari等人描述了绝经后女性雌激素水平降低导致骨质疏松症非常普遍，全球当前的患病率为23.1%。他们的发现与跟骨结节撕脱性骨折的流行病学特征一致。此外，Hong等人发现，超过一半的跟骨结节撕脱性骨折患者年龄在60岁或以上，主要是女性（77.8%）。随着年龄的增长，跟骨形态在身体发育过程中不断重塑，实现成骨细胞的成骨功能与破骨细胞的骨吸收功能之间的平衡。此外，由于年龄增长，腱附着的实际区域可能会发生变化，异常的骨代谢，以及跟腱插入部分的钙化。因此，考虑到跟腱插入部分的年龄相关变化以及骨密度的降低，跟骨结节撕脱性骨折在老年人中的发生是合理的。 糖尿病 目前有许多研究探讨了糖尿病对跟骨结节撕脱性骨折的影响。例如，Hong等人发现，三分之二的骨折患者患有糖尿病。在骨折发生时，糖尿病患者和非糖尿病患者在骨折碎片所需的力量程度和碎片形态方面存在显著差异。文献报道，非糖尿病患者的跟骨骨折超过60%到70%是关节内骨折，由暴力引起的高能量损伤；而涉及跟骨结节的关节外骨折通常是由于低能量或疲劳型应力骨折引起的。糖尿病患者的跟骨骨密度降低可能通过低能量导致撕脱性骨折。一些研究已经证明了糖尿病患者的骨密度较低。此外，有研究表明，糖尿病患者高血糖导致的胶原非酶糖化增强了跟腱中胶原的交联，从而在跟骨结节处产生额外的张力。 周围神经病变（神经性关节炎） 周围神经炎也是跟骨撕脱性骨折的一个重要因素。以前的研究发现，由于神经性关节炎导致的骨密度降低似乎是一个持续的循环过程；具体来说，关节和骨骼被溶解和分解，随后是骨形成和巩固；这是一个由自主神经驱动的骨组织充血介导的循环。Prisk等人提出，周围神经病变导致骨调节的自主调节功能障碍，导致破骨细胞充血和骨破坏功能增加。Herbst等人通过X射线吸收测量法评估了55名患有足部或踝部神经炎的骨折患者的骨密度，并发现骨折的发生与骨密度密切相关。Greenhagen等人也证明了周围神经病变患者的跟骨周围骨丢失比跟骨中心更严重，并得出结论，周围骨丢失在一定程度上可能不是不可逆的。所有这些发现都描述了神经性关节炎如何导致跟骨撕脱性骨折，这也被认为是由于周围神经炎患者跟骨骨密度降低导致的病理性骨折。 总之，大多数因素的共同后果包括跟骨骨丢失、骨密度降低，以及由于插入部位的钙化或跟腱胶原变化导致的跟腱插入力的改变。因此，慢性免疫抑制治疗、骨软化症和维生素D缺乏也可能导致骨密度降低和跟骨结节耐受性降低。更重要的是，那些导致矿物矿物质（钙和/或磷）减少或某些酶（如血清碱性磷酸酶）改变的常见疾病也应考虑在内。 * 骨折分型 * 2008年，Beavis等人首次提出了一个基于跟骨结节撕脱性骨折解剖特征的分型系统。这个分型是跟骨结节撕脱性骨折最早的系统描述。然后在2012年，Lee等人基于Beavis分类创建了一个更精细的分型。Lee增加了一个IV亚型，并得出结论，III和IV亚型都与跟腱的部分插入性断裂有关。Guerado等人得出结论，这种类型的骨折主要发生在12至15岁的人群中，并建议进行手术治疗以保持运动功能。
▲跟骨结节撕脱性骨折的主要分型系统。 Beavis分型 · I型：最常见的类型；套袖骨折；跟腱从跟骨结节撕脱的一小块皮质骨。这可能发生在严重骨质疏松的老年妇女身上。 · II型：鸟嘴骨折；斜向骨折线从后部最上部开始，跟腱仍然附着在跟骨结节上。 · III型：从跟骨后结节的中三分之一处撕脱骨折。
▲Beavis分型图解。 Lee分型 · I型（40%）：Beavis分类中的简单关节外撕脱骨折——套筒骨折。通常认为是由于轻微创伤（如跌倒后足背屈）的低能量引起的。 · II型：Beavis分类中的鸟嘴骨折。通常认为是由于高能量损伤引起的，例如在极限运动中直接受到攻击。 · III型：由后结节中三分之一的浅层纤维引起的皮下囊撕脱骨折。通常由严重创伤引起。由于跟腱功能得以保留，可以考虑保守治疗。 · IV型：鸟嘴骨折，但有一个由深层纤维分隔的小三角形碎片。通常认为是严重创伤引起的，例如，腓肠肌-比目鱼肌复合体严重收缩，以跟骨作为支点。
▲Lee分型图解一。
▲Lee分型图解二。 在II型骨折中，鸟嘴骨折碎片会在跟腱牵引下继续向上移动并压迫皮肤，导致局部皮肤压力增加，最终导致皮肤缺血坏死和压疮。Ninomiya等人建议II型骨折的患者应尽早进行骨折复位，并在水肿之前进行手术治疗，以避免跟骨部的皮肤坏死。至于没有涉及软组织压迫的I、III和IV型，应在手术治疗前进行软组织肿胀的缓解。
▲一例Lee分型II型鸟嘴骨折压迫足跟皮肤导致皮肤缺血坏死和压疮。 此外，Lee等人指出，II、III和IV型在相对年轻的男性中更为常见。然而，在目前的跟骨结节撕脱性骨折分类中，主要针对的是关节外骨折而非关节内骨折。当鸟嘴骨碎片涉及跟距关节面时，手术治疗的要求会改变。2016年，Lui等人提到在13名跟骨结节撕脱性骨折患者中有2名患者的跟距关节面受到影响。由于没有前瞻性数据来证实Lee分类的实用性，Carnero-Martín de Soto等人认为，骨折的分型必须提供关于最佳治疗或至少关于预后的可靠信息。通过对21名跟骨结节撕脱性骨折患者的预后相关特征进行分析，他们建议跟骨结节撕脱性骨折应根据骨折移位而非仅根据解剖形态进行分型。
▲Lee分型的患者年龄分布以及骨折形态特点。
▲Lee分型的X线图解。 Carnero-Martín de Soto分型 · I型：骨折碎片移位< 2厘米。治疗后的并发症发生率为30%。 · II型：骨折碎片移位≥ 2厘米。并发症的发生率是90%，其中软组织并发症最高。
▲Carnero-Martín de Soto分型I型。
▲Carnero-Martín de Soto分型II型。 * 骨折的并发症 * 皮肤状况 解剖学研究表明，后足的血液供应并不丰富，特别是在跟骨结节处，血液供应主要由小动脉的末端分支提供，很少形成动脉网络，这些小动脉随着年龄的增长会逐渐减少。一般来说，水泡和广泛的挫伤是骨折的常见并发症。Beavis分类中的II型鸟嘴骨折碎片在跟腱牵引下常有向上移位。特别是，当移位距离超过2厘米时，皮肤更容易破损。Gitajn等人发现，在33名跟骨结节撕脱性骨折患者中，有13名（39.4%）出现了皮肤和软组织并发症。大约45%的跟骨结节撕脱性骨折患者在发病初期就出现了软组织损伤，特别是皮肤隆起和水泡，甚至坏死。因此，一旦患者被诊断为跟骨结节骨折，首先应评估其皮肤状况。当骨块压迫皮肤时，应抓住手术时机，以避免高张力、坏死、感染，甚至更严重的皮肤状况。
▲一例Beavis Ⅱ型鸟嘴型骨折，骨块移位超过2.5cm; 石膏外固定24小时后跟骨结节周围皮肤出现高张力水泡。 跟腱断裂 关于跟腱断裂的原因，Rijal等人考虑这可能是由于骨折移位过程中跟腱被骨碎片撕裂，或者是在没有绝对固定的情况下过早活动患者。一方面，跟腱断裂可能被忽视，并非所有跟骨结节撕脱性骨折患者都能及时提供有效的软组织损伤诊断证据。另一方面，跟骨结节病变和跟腱的绝对固定是矛盾的，如果在骨折愈合后才发现跟腱断裂，将很难实现跟腱修复。更重要的是，如果在手术中过度解剖跟骨结节处的骨膜会在跟腱插入处周围形成瘢痕。Lui等人在他们的报告中发现了两例肥厚性瘢痕，这些瘢痕可能是由于骨折碎片的移位和螺钉插入过程中的刺激造成的。
▲术中分离跟腱显示粘连后骨折块移位，瘢痕愈合过程中跟腱与骨皮质粘连。 * 诊断 * 评估跟骨骨折患者的开始于详细的病史，以确定骨折的机制和诱因。除了探究骨折是低能量还是高能量损伤外，确定骨折是关节内还是关节外的也很重要。严格的体格检查是任何检查都无法替代的。一些症状，如显著的疼痛、肿胀、皮肤充血、皮肤坏死，跖屈困难，可以通过体格检查发现。Silverskiold测试是评估腓肠肌-比目鱼肌复合体的最佳方法。如果骨折涉及跟腱，患者的典型Thompson测试结果可能是阳性。跟腱的过度牵引甚至可能导致附着骨折的进一步移位。一些轻微跟骨损伤的患者可能只表现出局部肿胀和轻微的足跟疼痛，因此没有显著移位的跟骨损伤很容易与足跟疼痛混淆。病因学分析显示，患有长期周围神经病变和糖尿病的跟骨骨折患者可能没有明显的疼痛感和功能障碍；与骨质疏松症相关疾病合并的患者撕脱性骨折的风险更高。为了避免漏诊和误诊，X射线和CT对于Lee分类中的II型骨折具有诊断意义；而磁共振成像（MRI），能够观察到跟腱损伤和跟骨结节皮质撕脱损伤，对于骨性缺陷较少的I型、III型和IV型骨折具有重要意义。
▲跟骨结节撕脱骨折的诊断要点。 * 治疗方法 * 非手术治疗 非手术治疗适用于无移位或轻微移位的跟骨撕脱性骨折患者。非手术治疗可能会引起一系列问题，如跟骨结节的不良愈合导致长期穿鞋时皮肤磨损问题、背屈功能受损和上下楼梯困难。在Schepers等人对66例跟骨结节撕脱性骨折接受保守治疗的有66%取得了满意的结果，而接受手术治疗的患者中有88%取得了满意的结果。然而，仅有66%的治愈率，非手术治疗对每位患者来说都存在不可承受的风险。因此，患者的病情需要每位医生进行仔细评估。
▲跟骨结节撕脱性骨折手术治疗及非手术治疗的利弊。 手术治疗 1. 手术指征 对于移位小于1厘米的骨折建议非手术治疗，而对于移位超过1厘米或涉及跟腱的骨折，以及需要对抗腓肠肌-比目鱼肌复合体生物力学功能的骨折，建议进行手术治疗。以2厘米的骨折位移为参考，Carnero-Martín de Soto等人发现，在Carnero-Martín de Soto分类中的II型骨折患者中有90%出现了并发症，尤其是软组织并发症。需要手术固定骨折，以避免在跟骨撕脱或喙突骨折中皮肤张力高时由于骨碎片移位导致的软组织损伤，这是预防皮肤坏死的唯一方法。 2. 手术入路 目前主流观点认为切口的选择可以根据跟骨结节骨折的形状和移位方向，以及内固定装置的特点来决定。Lui等人建议在跟腱上方出现皮肤破裂的情况下，后内侧切口允许对骨折进行手术复位，并使用局部腓肠肌瓣进行皮肤修复。因此，后内侧切口是处理已经出现皮肤坏死和有过多缺陷的伤口的一个选择。外侧L形切口通常用于跟骨骨折的复位及钢板固定。对于Beavis分型的II型骨折，特别是有大骨块或涉及距下关节的骨折，这种切口适用于钢板与螺钉的组合固定。后正中切口，也是一种常用的方法，是处理跟腱断裂的最佳选择，可以完全暴露跟骨结节的后部。横向切口，Eren等人在病例报告中提到的这种方法，因为切口与皮肤线条平行，所以不易形成瘢痕收缩。 3. 内固定技术 稳定的内固定是外科医生不断追求的目标，历史让我们从前辈和同事在跟骨结节撕脱性骨折的不同探索中获得灵感。从简单且容易失败的内固定方法（如克氏针张力带和螺钉）发展到现在强大的方法[锚钉、缝合桥技术、侧锁环缝合（SLLS）技术、Tightrope技术、微型钢板、外固定器等]，这与研究人员在分析失败案例中的不懈努力是分不开的。内固定方法的选择应全面考虑骨折类型、伴随损伤、骨折复位后的稳定性、外科医生经验和患者经济状况。跟骨结节撕脱性骨折的治疗不仅需要稳定骨块，还需要便于跟腱的牵引。在正常行走中，腓肠肌-比目鱼肌复合体在跟腱上产生1962-2354牛顿的牵引力。Akizuki及其同事报告称，踝关节在背屈时的固定会对跟腱施加369牛顿的力量。 4. 跟骨结节撕脱性骨折的理想复位要求： 1. 内部固定装置提供至少369牛顿的稳定性； 2. 骨块完全复位； 3. 内部固定装置不压迫软组织； 4. 跟腱修复。
▲跟骨结节撕脱性骨折各种手术方式的利弊。 克氏针张力带（1997年） 克氏针张力带适用于伴有骨质疏松症、无跟腱损伤且骨折碎片较大的患者。Nagura等人描述了采用这种方法后三名患者取得了满意的结果。此外，张力带可以减少撕脱结节骨块的移位。然而，由针尾和“8”形钢丝张力带连接形成的结构也可能对软组织产生潜在影响，甚至导致皮肤坏死或足底瘢痕。
▲跟骨结节撕脱性骨折克氏针张力带技术X线片。 螺钉（1958年） 螺钉的使用最早可以追溯到AO原则。根据AO原则在复位后垂直于骨折线的两枚或三枚皮质拉力螺钉被插入。2013年，Yu等人报告了单独使用空心拉力螺钉的成功，10名患者中只有一例复位失败。Gitajn等人在2015年报告了在使用空心拉力螺钉的13例骨折中，有5例（38.5%）发生了固定失败，需要进行二次手术。一项生物力学研究揭示了失败的原因：使用两个空心拉力螺钉的固定只能抵抗约250牛顿的拉力，这与Khazin等人的发现一致。所有这些发现表明，两个空心拉力螺钉的保持力太弱，无法抵抗跟腱的力量，从而导致固定失败。鉴于上述结果，Hong等人在2022年发现，通过中央非平行空心拉力螺钉，三个空心拉力螺钉的平均失效力为468.7 ± 267.9牛顿，这很好地对抗了跟腱的牵引。有趣的是，螺钉的数量和大小都会影响内部固定的稳定性。Giordano等人得出结论，对于有大块的骨折，部分空心螺钉（7.0毫米）和改良的钢丝张力带在碎片固定方面取得了良好的结果；而对于小骨折块，推荐使用部分空心螺钉（3.5毫米）。此外，对于Beavis分类中的II型骨折，伴有结节处软组织坏死，通过经皮方法结合空心拉力螺钉和钢丝可能避免医源性软组织损伤。完美的复位是对外科医生的考验，因为跟腱和软组织对骨折线的观察造成了阻碍。值得注意的是，潜在的跟腱损伤可能会错过及时治疗。然而，空心拉力螺钉仅针对Lee分类中的II型骨折，且骨质良好、骨块较大的患者，并不适用于骨质疏松或涉及跟腱的骨折患者。对于小而薄的骨折（例如，Beavis I型或III型），也存在螺钉穿透骨碎片的风险。越来越多的技术已经应用于空心拉力螺钉，并且组合使用取得了良好的效果。例如，通过Krackow技术，跟腱被纤维线（2型）缝合，然后一个自由的Keith针穿过空心拉力螺钉，随后跟垫，最后在两个空心拉力螺钉的尾部安装一个缓冲扣。在Rijal等人的研究中，放置空心拉力螺钉后，一个空心松质螺钉（4.5毫米）横向放置在跟骨中，后来，加强缝合固定了跟腱，同时穿过横向松质螺钉，从而对抗了跟腱的牵引。通常，螺钉是从跟骨的背侧插入的。然而，从这个角度插入允许暴露的螺钉头持续压迫皮肤。更严重的是，使用垫片可能会加剧这种情况。Gitajn等人还描述了46.2%接受空心拉力螺钉治疗的患者出现了软组织问题。因此，如果螺钉需要从跟骨的后表面插入，应用沉头螺钉或不使用垫片可以避免刺激软组织。
▲跟骨结节撕脱性骨折螺钉示意图。
▲2枚螺钉固定失败，骨块在跟腱的牵引下向上移动。
▲A：一例Beavis I型骨折。跟腱向上牵拉的骨折块较小; B：3枚螺钉固定失败。骨块在跟腱的牵引下向上移动。
▲跟骨结节撕脱性骨折4枚螺钉技术。 锚钉（2001年） 最初，缝合锚钉被用于治疗轻微的骨参与撕脱伤。近年来，缝合锚钉被提倡用于治疗Lee分类中的II型损伤。这种方法源自于用于治疗肩袖撕裂的软组织锚钉桥接技术，是解决由于锚钉松动导致碎片固定失败的良好解决方案。2001年，Janis等人得出结论，单独的螺钉固定对于抵抗跟腱的张力并不有效，而软组织锚钉可能是将跟腱附着在跟骨上的更好选择。为了分担空心拉力螺钉从跟腱承受的压力，Ninomiya等人将螺旋缝合锚钉插入跟骨；随后，使用Krackow技术辅助，将缝合线穿过骨折碎片，缝合线最终附着在插入跟骨后结节的空心拉力螺钉上，并额外使用了垫片。除了使用Krackow技术来对抗跟腱张力外，Yoshida等人还使用了4个缝合锚钉的软组织锚钉桥接技术，它直接在跟腱上产生垂直力来压缩碎片，同时增强了骨质疏松患者螺钉的抓握力。根据Khazin等人在12具尸体上进行的机械实验结果，使用拉力螺钉和缝合锚钉修复的标本在441.6牛顿时失败，这表明锚钉加固显著提高了跟骨后结节撕脱骨折中螺钉的固定强度。他们还认为，结合使用缝合锚钉和拉力螺钉提供了满意的固定强度，但如果存在覆盖皮肤和软组织坏死的风险，则不推荐使用。正如Hong等人在2022年报告的那样，两例使用缝合锚钉加固螺钉固定结构的病例都经历了术后并发症。Yoshida等人的研究中描述了使用四个缝合锚钉的软组织锚钉桥接技术来对抗跟腱的牵引力，除了使用Krackow技术。这种软组织锚钉桥接技术不仅直接在跟腱表面产生垂直力来压缩碎片，而且在骨质疏松患者中增强了拉力螺钉的保持力。这种技术用于治疗跟骨结节撕脱骨折的想法源于其在肩袖撕裂中的应用，这种技术真正解决了无法固定碎片的松动锚钉问题。
▲跟骨结节撕脱性骨折锚钉技术。
▲跟骨结节撕脱骨折缝合锚钉技术示意图。 缝合桥接技术（2011年） 对于Lee分类中涉及跟腱的I型、III型和IV型骨折，采用的缝合桥接技术是一种使用缝合锚钉重新连接跟腱的高级变异技术，最初是作为肩袖修复技术。Greenhagen等人在2011年使用双排缝合桥接技术将跟腱重新连接到剩余的跟骨结节。他们得出结论，这种技术在去除插入性跟腱病退行区域后为跟腱提供了更大的接触面积。几项研究报告称，缝合桥接技术对于去除插入性跟腱病退行区域后跟腱重新连接到跟骨结节是有效的。此外，Beitzel等人在尸体上的生物力学研究发现，打结的双排锚钉能够承受354.7 ± 106.2牛顿的负荷。这种技术在跟腱手术中的优越性开始显现，以及其生物力学的卓越性。许多作者报告称，缝合桥接技术大大减少了跟腱-骨修复部位的间隙形成，并集中了缝合锚钉处的力量，这允许患者早期康复。
▲跟骨结节撕脱性骨折术中缝合桥技术术中照片。
▲跟骨结节撕脱性骨折缝合桥技术联合克氏针固定后X线片以及示意图。
▲跟骨结节撕脱性骨折缝合桥技术联合螺钉固定术中照片。 侧锁环缝合（Side-Locking Loop Suture，SLLS）技术（2010年） SLLS技术最初在跟腱修复中使用，并取得了良好的临床结果。对于涉及跟腱的Lee分类中的I型、III型和IV型骨折，Wakatsuki等人采用了这种技术。具体来说，在跟腱残端3厘米处缝合后，两条缝合线分别穿过空心针道到达跟骨的足底侧，从而抵抗跟腱的牵引。这种技术的可能性基于USP编织聚酯和聚丙烯缝合线，其在2股时的极限强度约为750牛顿。使用双股缝合，这种技术具有约1500牛顿的固定强度，足以抵消跟腱的牵引力。在Komatsu等人报告的牛腓肠肌腱实验研究中，使用这两条缝合线缝合断裂的腱，即使在10000次重复拉伸负荷后，单条缝合线的最终强度仍可达到320.19牛顿。除了SLLS技术，Miyamoto等人还使用了三个空心拉力螺钉来固定Lee分类中的II型骨折的大骨块。SLLS技术不仅有效地固定了骨块，而且有效地修复了肌腱。然而，Wakatsuki和Miyamoto也揭示了这种方法需要切口和在足底打一个防滑结，以及异物刺激足底筋膜可能导致患者在随后的康复期间持续疼痛。
▲跟骨结节撕脱性骨折SLLS技术。
▲跟骨结节撕脱性骨折SLLS技术联合抗滑结技术。 Tightrope技术（2013年） 传统的固定技术对于Lee分类中的I型和III、IV型骨折，特别是跟腱难以修复、骨折碎片小且伴有骨质疏松的情况，是困难且不可靠的。紧绳技术是另一种类似于SLLS技术的方法。根据Harb等人在2013年进行的研究描述，一根带有缝合线的钢针穿过隧道，一个按钮装置取代了传统的结，缝合线最终附着在Mayo针上，然后在Krackow技术的帮助下缝合到跟腱。与SLLS技术相比，这种技术通过足底的按钮装置提供了更牢固的固定。然而，仅有2股缝合线提供的安全性不足，缝合线可能会被骨隧道中的锐利骨碎片轻易切断。
▲跟骨结节撕脱性骨折Tightrope技术示意图。
▲跟骨结节撕脱性骨折Tightrope技术X线片。 钢板螺钉（2021年） 由于跟骨结节撕脱性骨折患者通常有小骨折碎片和骨质疏松，关于板固定技术的报告并不多。然而，对于Beavis分类中的II型骨折，特别是伴有大骨折碎片和后跟距关节受累的患者，螺钉和张力带无法提供足够的稳定性。在这种情况下，钢板的存在提供了稳定骨折对位和恢复关节关系的机会。Yu GR等人在2013年利用改良的侧L形切口暴露后距关节，并使用板-螺钉方法实现了骨折的刚性固定。缺点是，钢板和螺钉的内部固定装置太大，缝合后无法避免强烈的皮肤张力，最终导致皮肤愈合不良。
▲跟骨结节撕脱性骨折钢板螺钉技术示意图。
▲跟骨结节撕脱性骨折钢板螺钉技术X线片。 有文献报道180度U形微型锁定板的应用完美解决了当前钢板的问题。通过与U形板形状相对应的横向切口，Xu等人在2021年实现了跟腱插入处与跟骨后结节之间的骨块完全复位；此外，钢板和螺钉稳定了骨折，肌腱被缝合到板上，最终患者预后良好。此外，如果固定不够牢固，可以在跟腱插入处旁边添加另一个微型板，不必担心皮肤张力。对于骨质疏松性骨折，与螺钉交错的微型板实现了骨块的强固定，这也被外科医生普遍接受。
▲跟骨结节撕脱性骨折180度U形微型锁定板技术X线片。 外固定（2009年） Ramanujam等人在2009年首次报道的外固定器取得了良好的效果，外固定保持了跟腱的功能长度，同时防止了骨折复位的丢失。外固定器适用于皮肤缺血或严重缺损的情况下及时复位的骨折。Takahashi等人得出结论，外固定器避免了金属刺激，因为在最小皮肤切口下进行闭合复位，同时在骨质疏松患者中提供机械稳定性，从而避免软组织损伤。值得注意的是，外固定器无法对小骨碎片进行稳定固定，也无法修复跟骨结节撕脱性骨折患者的跟腱损伤。
▲跟骨结节撕脱性骨折Ilizarov外固定技术模型图。
▲跟骨结节撕脱性骨折Ilizarov外固定技术X线片。 * 术后康复和术后评估 * 如上所述，在正常行走中，腓肠肌-比目鱼肌复合体可以产生1962-2354牛顿的力量传递给跟腱；从力学的角度来看，没有好的固定方法来对抗这种力量；但当踝关节固定在中性背屈位时，跟腱只能产生369牛顿的力量。针对这个问题，AO原则建议在术后推迟6-12周后负重，同时要求患者使用石膏来对抗跟腱牵引带的张力。之前的报告主张在手术后6-12周限制负重。然而，长时间的负重限制是一个问题，可能导致废用性骨萎缩、行走能力下降和社交恢复延迟。也有学者建议在术后2周的随访中，如果内固定然牢固，X光影像显示骨折稳定，患者可以开始进行可控制的踝关节活动，每周进行逐渐增加的背屈活动，穿着楔形靴进行逐渐增加的负重训练，最终在12周时完全负重。康复后，可以根据美国骨科足踝协会（AOFAS）的评分标准进行功能评估。
▲跟骨结节撕脱性骨折后跖屈位的特殊石膏。
▲跟骨结节撕脱性骨折术后类似跟腱靴的行走支具。 参考文献：欢迎加入足踝一昇交流群获取原文。 |
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