中医与悟性

学中医需要在悟上下功夫。即使经方所谓的方证相应，也不是背下条文，临病人时一问就能对应上的。更有中医理论，需要反复推敲，认真推理，然后方能悟得病机。同时还需要对方剂了如指掌，如此方能效如桴鼓。

以下十个案例，有以带多而悟“遂漏不止”者，有以小便泡沫而悟“小便不利”者，有以四肢麻木抽搐而用当归四逆者，有以“其怀抱之婴孩时作冷哕”而断其母体内有久寒者，有平脉而用大承气汤者，有用润肺化痰而治疗腰腿疼者。类似案例均能给后学以启迪，故整理以备参。

案一，经少带多。患者女性，十九岁。

初诊：一九六一年七月十九日。近多白带，稀而腥臭。月经愆期，数月一潮，来时量少色淡。腹不胀痛，面晄唇淡，舌淡苔薄白，脉沉细迟。此阳虚证，带下可视作“遂漏不止”，宜桂枝加附子汤合四物汤：

桂枝10克、白芍10克、甘草10克、生姜10克、红枣12枚、炮附子6克、熟地12克、全当归10克、川芍10克。服三剂。

二诊：一九六一年七月二十八日。服上方三剂，白带减少十之八九。七天后月经来潮，量少色淡，初有块状，后即稀薄如水。嘱续服三剂，并嘱以后在经汛前七天，服本方二至五剂，可使行经渐趋正常。

案二、小便淋涩。患者男性，四十九岁。

初诊：一九六一年八月十九日。感冒，服复方阿司匹林发汗后稍愈，忽见小便失禁而淋涩不畅，小便已，茎痛并滴血水。少腹不胀痛，头微晕，微咳，流鼻涕，口干不苦。脉浮缓，舌苔薄白，质淡。素体阳虚，发汗过当而致，拟温阳为本：

桂枝10克、赤芍10克、炙甘草10克、生姜10克、红枣12枚、炮附子6克、禹余粮30克(包)、赤石脂30克(包)、升麻3克。服一剂。

二诊:一九六一年八月二十日。服药后各症悉减，精神及胃纳好转，惟仍有微咳、口干。上方去升麻加天花粉12克，续服一剂。

三诊：一九六一年八月二十一日。服药后，小便不失禁，阴不疼，尿尾尚有几滴稀淡血水，日干不渴。再服二诊方一剂，各症均愈。

按:阴疼在尿欲出时属实；在尿将完时属虚。尿初血多而少腹硬满痛，小便自利者属蓄血实证；尿尾滴血，色淡，小便失禁，少腹不硬满痛者为阳虚证。应结合患者全身症状以判断虚实。

上面这种把带下绵绵和小便失禁淋沥不畅等症看做“遂漏不止”的类比方法，是《伤寒论》方多种运用方法之一。《伤寒论》方的运用方法大凡有五种，其中最重要的是审察患者疾病的病机，选择《伤寒论》方证中与患者疾病的病机相同的《伤寒论》方而运用之。如能掌握这一用法，即使患者所呈现的症状与《伤寒论》方证不尽相同，只要病机相同，运用得当，病能速愈。上述两医案可作证明。如果一定要等患者全身症状与《伤寒论》方证一模一样而才能运用该《伤

寒沦》方，未免“刻舟求剑”，将很难善用《伤寒论》方。（《伤寒论运用法》）

案三：治手足厥寒，腰腿酸痛。患者女性，21岁。

初诊：一九六一年七月八日。一九六〇年在南海任教，地滨大海，睡处又通风，准免常受风寒侵袭。同年六月间孕后患多汗证，稀稀薄如水而气腥。产后迄今，每月月经仍来潮，时下白带，奶稀少而质稀。从右腰至小腿软而酸痛，渴喜热饮。手足冰冷，脉沉而细；舌质淡润，舌苔边青白、中淡褐色。就诊时其怀抱之婴孩时作冷哕。

汗多，带下稀薄，奶汁稀薄，产后哺乳仍来月经等症皆阳虚不能摄血之征。手足冰冷，脉沉而细，从腰至小腿软而酸痛，乃血虚寒滞、气血运行不利之故。婴孩时作冷哕，乃吮吸母乳之影响。此乃典型内有久寒之当归四逆加吴茱萸生姜汤证。处方:全当归10克、木通10克、细辛10克、桂枝10克、白芍10克、炙甘草10克、生姜15克、吴茱萸12克、红枣25枚，加白酒少许，水煎，服两剂。

二诊：一九六一年七月十一日。服药后漏汗及白带均减少，手足转温，腰腿仍酸痛，婴孩冷哕大减，嘱原方再服三剂。

三诊：七月十六日。带净汗止，奶量增、转浓，腰腿酸痛甚微。嘱原方再服三剂，痊愈。（《伤寒论运用法》）

案四、王景春患腰痛，因修堤扔土，忽腰痛如折，服三黄宝蜡丸、七厘散、土虫偏方均无效，十二年未愈。走坐时久痛重难忍，卧则痛轻。余诊脉见沉细，余无他病，饮食二便如常。余思每日修堤扔土不致闪腰，恐因五毒动火，水枯金燥，肾燥阴必虚，又每日修堤恐饮食过饱而生谷浊之气，谷气下矢气壮则顺，气虚则逆。谷气横行，应工用力则乘虚而入肾故腰痛。以此汤去苏子加玄参三钱、生地三钱、杏仁三钱、双皮三钱、苍术二钱、黄柏一钱、枳壳三钱水煎服，四十剂愈。刻下十年未犯。（蒌贝养荣汤（吴又可方。原治疹后阴虚肺燥，痰火咳嗽，胸膈不清等证） 瓜蒌三钱、川贝三钱、当归三钱、生芍三钱、知母三钱、花粉三钱、橘红二钱、苏子一钱水煎服。）

案五、戴姓患腰痛七日，服他医药不效。余诊脉沉细，起卧艰难，动则痛甚。大便不爽，枯滞而臭，矢气则痛轻，身无寒热，饮食如常。以大承气汤加元柏一钱五，知母三钱、焦榔三钱、陈皮二钱水煎服，一剂便溏痛减半，二剂便泄三次，痛愈。

案六、秦香五，七月间夜途归家，左腿转痛，天明痛重。经刘医生调治，言风寒闭结，用去风散寒利湿等药痛更甚，抱腿而坐，夜不能卧。至七日请余诊之，脉见细急。以大承气汤加焦三仙九钱、炙苍术三钱、元柏一钱五、川牛夕三钱水煎服，一剂走矢气痛轻，二剂大便先干后溏痛止，起卧如常而愈。

案七、《伤寒论》厥阴病篇曰：“手足逆冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”不可下篇曰：“下利脉大者虚也，以强下之故也。设脉浮革，因而肠鸣者，与当归四逆汤主之。”阳虚由于血弱者宜此。

某患因食凉饭后，男女行房，阴茎缩小，久不泄精。余思古今群书无此病，想房事能行，心肾无病。精不泄，其病在肝。前阴通于肝，肝系阴器。此病必因欲火太重，君火动，相火行，阳物必强，火动情急而食凉，寒积于肝，故精不泄。经云寒主收藏，是其病本。用当归四逆汤加吴茱萸三钱、生姜三片煎服，二付愈。

案八、石明广二十二岁，结婚五年，房事虽行而唯精液一次未泄。周身皮黑生疙瘩无数，不痛不痒，推尚活动。亦因淫欲火动，食凉激肝之故。上方三剂精泄，又二剂全愈。余业医四十余年，仅遇此二人。（胡星垣《古方今病》）

案九、治月经期四肢抽搐。患者女性，二十一岁。

三年前因寒夜起床解便，受冷昏倒，此后每次月经期发生四肢麻木抽搐，腹痛，月经量多有紫血块，曾经各医院治疗均未见效。诊其脉象弦虚，断为本体血虚，风冷之气入于经络。

方用:当归6克、细辛2.1克、桂枝6克，自芍10克、吴茱萸2.4克、黄芪10克、防风4.5克、川芎4.5克、桑寄生12克，加姜枣煎服。下月行经，即无抽搐，但感麻木而已，仍用前法养血祛风，另早晚吞服十全大补丸10克。再至下月行经，麻木亦微，惟腹中仍觉不舒，但不似从前那样作痛，给予虎骨木瓜丸调理。

此症曾经医院检查，血中之磷、钙均较正常减少。自服中药后，不仅症状逐渐消失，且血中磷和钙也转为正常，也是值得注意的。(摘自蒲辅周医案，《中医杂志》，3:195，1 958)

案十、刘登祥医案：罗××，女，72岁，1996年11月19日初诊。

口渴、尿多伴尿中大量泡沫半年。诊时述口渴喜热饮，量多，每日约3000-4000ml，同时尿量明显增多并含大量泡沫，排尿时有不爽利感，颜色较清亮。食欲尚正常，食量无明显改变。全身畏寒，伴有腰膝酸软，外阴瘙痒。查尿糖(+++ )，空腹血糖8.9mmol/L 。诊断为糖尿病。患者要求中药治疗。查舌质淡、苔白，脉沉细无力。辨证为阴阳两虚之下寒上燥证。予栝蒌瞿麦丸治疗:

栝蒌根30g，瞿麦20g，山药45g茯苓30g，附片45g(先熬去麻味)，蛇床子20g(包熬)。水煎服，每日3次。

服药2剂后，口渴开始减轻，尿量亦随之减少，尿中泡沫不似以前严重。药中病机，效不更方，再进10剂、上述症状大部分消失。

上方附片减为30g继续治疗，前后共进30余剂，一切症状消失，复查尿糖阴性，血糖降至正常(4.8mmol/ L )。遂以栝蒌根30g，瞿麦15g，山药30g，茯苓15g，附片20g(先熬去麻味)巩固治疗1月。再次复查血糖正常，尿糖阴性而停药。随访1年未复发。

体会:糖尿病阴阳两虚型主要表现为:口渴喜热饮，小便频数，混浊如膏或清长，畏寒肢冷，腰膝酸软，舌淡或胖嫩，苔白或白滑，脉沉缓或沉细无力等。临床上此型并不少见、特别是老年休虚患者、常起病即为此型。栝蒌瞿麦丸原本用治阳虚不化，水气内结的小便不利，下寒上燥证。但笔者认为原文中的“小便不利”不能单纯理解为尿少之意，尿多或尿含大量泡沫等不正常的小便，同样可以用“小便不利”概括。另外，原文重点强调了“其人苦渴”，说明口渴是其最主要的表现之一，因此，笔者以“渴喜热饮”作为辨证的关键。

附：刘氏基本方:括蒌根30g，瞿麦20g，山药45g，茯苓30g，附片45g(先熬去麻味)。水煎服，日3次，每日或隔日1剂，30剂为一疗程。加减:伴皮肤瘙痒加蛇床子20g；伴乏力、气短加红参15g、黄芪30g；伴知觉障碍、麻木等症加全蝎6g(研细兑服)、䗪虫15g；伴高血压加天麻15g、牛膝15g。（《四川中医》1999年第一期）