总是肩痛？除了肩周炎，更要警惕这个疾病

肩痛是人们很常见的一种症状，提起肩痛大部分人第一反应是肩周炎，它是人们耳熟能详的存在。但是在中老年患者中，肩袖损伤才是肩痛最好发的原因。

研究显示，肩袖损伤占肩关节疼痛疾病的70%~80%，而肩周炎在肩周疼痛中的发生率不到20%。

肩袖损伤和肩周炎的重要区别点：

• 肩袖损伤患者是肩膀自己抬不起来或者抬起来疼痛（主动活动受限），在外力辅助下是可以抬的（被动活动不受限）。

• 而肩周炎则主要表现为主动活动、被动活动都受限。

一、什么是肩袖损伤

肩关节是上肢活动范围最大的关节，日常生活中大部分的上肢活动都离不开它。如抬举重物、穿衣、喝水、写字、日常学习和工作等。

肩袖是肩关节周围的一组肌腱(由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌及小圆肌组成)，形似“袖口”，包裹肩关节的前方、上方及后方。

肩袖的功能是维持关节腔密闭、支持和动态稳定盂肱关节，同时防止肱骨头上移，确保肩关节外展、内旋、外旋活动顺利完成。

而当上述肌腱、组织发生损伤或病变时，则称为肩袖损伤。

二、肩袖损伤的病因

1.肩峰形态问题

每个人的肩峰形态都可能不同，有平坦型、弯曲型、钩型等。在肩关节活动时，肱骨大结节容易撞击肩峰以及旁边的韧带等，导致肩袖损伤。

2.退变

随着年龄的增长，肩袖组织会出现退行性变（即老化），这是肩袖损伤好发于中老年的一大原因。

3.过度使用

某些职业需要肩关节长期活动，如教师、运动员、油漆工以及经常做家务的家庭妇女等，肩部过度使用可能导致肩袖损伤。

4.外伤

各种外伤导致肌腱过度的拉伸负荷也可能导致肩袖损伤。

5.两种学说

• 撞击学说认为，95%的肌腱断裂是因为撞击引起的。当肩关节外展时，肌腱袖受到喙肩弓的碰撞，发生充血、水肿、变性，导致肌腱断裂；

• 退变与外伤学说认为，肩袖撕裂最常发生在离冈上肌腱止点约1cm处，此区域血供较差，常被认为缺血危险区。

三、症状

1.疼痛

损伤较轻的患者起初疼痛不明显，随着时间推移逐渐加重，疼痛可逐渐剧烈，严重肩袖损伤的患者在受伤后即出现剧烈疼痛。

患者典型疼痛特点为夜间痛、背手痛及“痛弧”，即肩关节外展60°~120°时疼痛加重。

2.力量减弱

• 若为冈上肌损伤，则外展无力；

• 若为肩胛下肌损伤，则内旋无力；

• 若为冈下肌、小圆肌损伤，则外旋无力。

3.活动受限

最常表现为肩关节外展受限（从身体侧方上抬胳膊），有时可感觉到肩关节像被卡住、绞锁而不能继续活动。

严重时，甚至无法进行梳头、手臂举过头顶等日常动作。

四、分型

肩袖损伤有多种分型方法，主要依据肩袖损伤的深度、撕裂大小、肌腱的质量等因素进行分型。

1.Neer肩袖损伤病理分期

• I期，可逆的水肿炎症期，肌腱出现水肿和出血，尤其是冈上肌腱

• II期，腱性组织纤维化和慢性炎症期（包括不伴有肩袖撕裂和合并有部分肩袖撕裂）

• III期，肩袖纤维完全性坏损，全层撕裂

2.肩袖损伤四种类型

• 新月形撕裂

• U形撕裂

• L形和倒L形撕裂

• 巨大回缩性不可移动性撕裂

A.新月形；B.U形；C.L形；D.巨大回缩不可移动性

3.肩袖损伤根据深度可分为部分损伤和全层损伤。

• 部分损伤可分为滑囊侧损伤、关节侧损伤以及肌腱内损伤；

• 全层肩袖损伤有Post分型和Gerber分型等。
  

①Post分型

• 小型损伤，<1cm

• 中型损伤，1~3cm

• 大型损伤，3~5cm

• 巨大损伤，>5cm

②Gerber分型

• 小型损伤，仅涉及1条肩袖肌腱

• 巨大损伤，涉及2条及以上肩袖肌腱

• 不可修复性损伤，涉及2条或2条以上肩袖肌腱，并且MRI显示肌腱内脂肪浸润，术中松解后在外展60°仍不能将肩袖组织外移至肌腱止点处

Gerber分型

五、检查

1.查体

医生针对肩袖损伤患者的查体主要包括视、触、动、量。

视

观察患者肩部是否存在畸形、是否存在皮肤破损、是否有明显肿胀。

肩袖损伤患者严重时可有局部肿胀，若同时存在肩关节脱位，可有观察到肩部畸形。

触

医生用手进行触诊，感受患者肩部疼痛区域皮温，同时轻轻触压，询问患者是否有压痛。

动

医生指导患者进行活动，从而判断受伤侧肩部的活动度。

Apley Test（摸背实验）

量

测量患者肩部外展运动的活动度，一般来说，患者主动外展活动受限，而被动外展活动基本正常。

2.特殊检查

①Jobe 试验（空罐试验）

用于评估位于肩膀上部的冈上肌的状态。

• 坐姿或站姿

• 将患侧手臂伸出，使其与地板平行

• 然后把手翻过来，让大拇指指向地板（就像倒一瓶水一样）

如果感觉到疼痛或虚弱使其无法将手臂保持在“空罐”位置，你可能有冈上肌损伤，请及时就诊以确认诊断。

②Lift-off 试验（抬离试验）

用于评估位于肩胛骨下方的肩胛下肌的状态。

• 站姿，把手背贴在后背腰带处

• 掌心朝后

• 试着把手抬离身体

如果手不能从后背处抬起，怀疑肩胛下肩袖损伤。

3.影像学检查

MRI

行MRI检查出现肩关节韧带损伤、肿胀、撕裂可确诊。

MRI目前是诊断肩袖疾病中最常用的检查，可以直观的观察肩袖肌腱。

冈上肌

冈下肌

X线

可用于诊断有无合并骨折，并通过观察肩峰与肱骨头的距离，查看有无剧烈损伤。

a.正常肩关节 b.肩峰撞击

B超和关节造影

可显示肩袖断裂，是诊断肩袖损伤的检查方法之一。

六、鉴别诊断

1.肩周炎

肩袖损伤患者的肩关节被动活动范围比主动活动范围要大；

而肩周炎患者的主动活动与被动活动范围均受限，结合病史、查体和磁共振成像 (MRI) 可将两者进一步鉴别。

2.肩锁关节病变

该病的特点在于当患者上肢举到最高点时疼痛加重；

而肩袖损伤患者则是在某一个活动范围内疼痛较明显，通过磁共振成像(MRI) 可将两者进一步鉴别。

3.肱二头肌长头肌腱病变

该病压痛的部位在肱二头肌沟处；

而肩袖损伤的压痛部位在肱骨大结节处，通过磁共振成像 (MRI)可将两者进一步鉴别。

七、治疗

1.急性期治疗

肩袖损伤的急性期治疗主要是肩关节制动，疼痛较重的患者适当予止痛药。

一旦发生急性损伤，应立即冰敷治疗，使可能出现的无菌性炎症或细微的出血、红肿得到控制。

严重者需在医生指导下佩戴外展支具固定。

2.一般治疗

注意休息，避免可加重损伤的动作。

肩袖损伤患者需用外展架或石膏外固定将患肩固定，保持肩关节外展位。保守治疗的患者固定4~6周；术后患者固定6~8周。

理疗：超短波可起到对肩关节局部消炎止痛的作用。

3.其他

• 药物治疗
  

• 手术治疗：开放手术、关节镜手术

• 中医治疗

八、预后

保守治疗与手术治疗的合理使用可以使肩袖损伤患者获得良好的预后。

此外，治疗后的康复训练十分重要，正确的康复训练可以防止肩袖损伤复发，并且有助于达到更好的远期疗效。

学习链接，请点击：一些简单的肩部放松活动

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