 导读 该患者年老体弱，心功能差，不考虑手术，保守治疗无效的情况下，中药不失为一种选择。 周某，男，91岁。 2013年5月21日首诊：患者素有冠心病，10天前以“阵发性胸闷反复发作20余年，再发伴喘息气促、肢体水肿10余天”入院，入院诊断为“冠心病，心衰Ⅲ级”，经强心、利尿、扩血管治疗，喘减，肿消，心衰缓解。 然入院10余日大便未解，近两日出现腹痛腹胀。X线腹部平片：肠腔积气，有多个液平。 外科会诊诊断为急性肠梗阻，予补液、胃肠减压、肛管排气处理。因其年事已高，心功能差，不考虑手术。生死只好全由乎造化了！ 这儿必须说明，会诊的外科医师是学中医出身的，后来进修了西医普外科。临证几十年，也做了学术带头人。但我就弄不明白，碰到这样的病人，他怎么就忘记了中医的老本行？作为内科主任，在下午4时我收到下级医师的会诊要求。 刻诊症见：患者形体消瘦，神疲肢倦，腹部胀满，腹痛难忍，呻吟不止，大便10余日未解，不思饮食。舌质淡而干萎，舌中有少量燥苔，脉沉细无力。 很显然，西医诊断很明确，就是急性肠梗阻。根据辨证，断为气阴两亏、肠道失润。治以益气养阴、增液行舟，方以增液承气汤加减： 麦冬30g，生地黄30g，玄参30g， 大黄10g，芒 硝10g，白参 5 g， 黄芪20g，莱菔子20g。 1剂 住院中药无法急煎，以配方颗粒剂等量配伍，开水冲服。 2013年5月22日8时查房：诉服上方，晚8时便通，泻下大便盈盆，腹痛腹胀遂除，舌质淡干，脉沉细无力。予四君子汤合益胃汤益气健脾，养阴润燥。 辨治思路详解：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，故“六腑以通为用”。若腑气不通，浊气、水液、积滞存留体内，常常变证丛生，每每危及生命。 患者病重，长期卧床，“久卧伤气”，气耗在前，无力鼓动肠道蠕动，此其病因一也；心衰水肿，大剂利尿，津液耗损，肠道失润，此其成病之二因。气阴耗损，故见形体消瘦，神疲肢倦，舌质淡而干萎，脉沉细无力；肠道失润，故见大便不通，腹部胀满，腹痛难忍。燥屎内结，浊气上犯，故见舌中少量燥苔。 《素问·阴阳应象大论》云：“中满者泻之于内。”《素问·标本病传论》说：“先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本……小大不利治其标，小大利治其本。”《素问·玉机真脏论》云：“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此谓五实。”五实是死证，五脏皆实，能“身汗得后利，则实者活”，虽是五脏都实，危急之证，但能出汗，能大便通，实证有可活之机。身汗，表邪去；大便通，里邪可去。可见下法在危重症治疗中的地位。 大小便不通，多属病危，故以急急通便为要。根据病机，方选增液承气汤加减。舌质淡而干萎，说明津液耗伤极重，增液尤为重要，故以增液汤作底方增液行舟；气虚更需佐以益气，少佐参、芪以扶正。肠腑不通，更需通腑理气以止痛，故以调胃承气汤加莱菔子行气通便。病情危重，实乃“勉尽人力，不肯稍有遗憾之法也”（《温病条辨》）。 增液承气汤出自于《温病条辨》，是滋阴泄热、增水行舟之剂。温病热结，津液亏耗，燥屎不行，下之又不通，此是无水舟停。所以用增液汤（玄参、生地黄、麦冬）壮水滋阴。硝、黄攻下，以便舟行。阴虚液枯，燥屎不行，下之徒伤其阴，润之又有恋邪之弊，增水行舟之法，以使燥屎顺流而下。硝、黄配增液汤，下之而不伤其阴；增液汤伍硝、黄，润之而无恋邪之弊。 该方虽为温病热结、津液亏耗、燥屎不行而设，但其用药无非增液与通腑两方面。杂病之中，津亏肠道失润，大便不通，病机相同，则可异病同治，采用此方。实践证明，对于肠梗阻、习惯性便秘，每每可奏捷效。 |
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