病史简述患者李某，男，9岁 主诉：鞘膜积液 刻下：阴囊坠胀肿痛 【初诊】 1.检查： （1）体格检查：舌质淡红，苔水滑。脉无(网诊)。
（2）实验室检查：
2.诊断 （1）西医诊断：鞘膜积液、附睾炎 （2）中医诊断：太阳蓄水 3.治疗 （1）治则治法：清热解毒，利水消肿 （2）处方： - 内服：柴苓汤加减 柴胡18g，黄芩6g，半夏6g，生姜6g，大枣9g，太子参15g，生甘草6g，桂枝6g，苍术9g，茯苓15g，猪苓9g，泽泻9g，蝉蜕15g，连翘15g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g。七剂水煎服。 - 外用：蝉蜕30g，水煎后用毛巾沾水热敷患处，注意温度勿烫伤，每日热敷2次，每次20分钟。因患儿皮肤较嫩，容易烫伤，热敷时采取脸部试温法，若脸部皮肤感觉温度适中，即可热敷患处。 【二诊】 病情转归：患者治疗7天后，阴囊水肿基本消失，休息1周后复查B超，鞘膜积液、附睾炎消失。
班群讨论节选
张老师病案分析◆1.病机分析 1. 鞘膜积液和附睾炎主要由病毒、细菌等病原微生物引起渗出性炎症，导致局部水液代谢障碍，加之患者舌质淡红、舌苔明显水滑，均属于太阳膀胱蓄水五苓散证，此为核心病机。《伤寒论》曰：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之”。 2. 患者舌两边肿胀、舌肌较紧张，属少阳厥阴支配的边缘平滑肌系统，辨为少阳证；此外，少阳为三焦液道；以五苓散合小柴胡汤，“上焦得通，津液得下，胃气因和”，小柴胡汤可以通利三焦水道，增强五苓散利水消肿作用。 ◆2.处方分析 1.连翘：连翘为疮家圣药，具有清热解毒、散结作用。 2.白花蛇舌草：既有清热解毒消肿作用，又能增强免疫。 3.半枝莲：清热解毒。若用半边莲效果更佳，半边莲清热解毒又利水，因药房缺药未用半边莲。 4.蝉蜕：若是鞘膜积液轻症，单用蝉蜕30g 即有利水消肿作用。蝉蜕通过利水，疏通附睾腺体，改善局部血液循环，为治疗鞘膜积液专药。 5.软坚散结之品：附睾病位在厥阴。若病程日久、厥阴入络，附睾头会出现坚硬的情况，此时可加荔枝核、橘核软坚散结，即合橘核荔枝丸。本例患儿病程较短，未入厥阴，故未用厥阴软坚散结之品。 ◆3.拓展柴苓汤的运用 柴苓汤是蓄水证专方，对水液代谢障碍引起的诸多疾病均有良好的疗效。 ◎眼科疾病：青光眼、飞蚊症 ◎脑血管病：脑室积液、脑血栓液化灶。脑血栓液化灶要加活血化瘀抗纤维化药如桃仁、商陆等 ◎心血管病：心包积液，可在柴苓汤基础上加葶苈子、白芥子、江南卷柏 ◎消化系统疾病：如胃瘫：口渴用柴苓汤；口不渴用茯苓甘草汤；胃瘫伴恶心用茯苓泽泻汤。如便秘：大便初干后溏用柴苓汤“虚则太阴”；若大便粘腻臭秽，用柴胡陷胸汤“实则阳明”。 ◎支原体感染：支原体肺炎用柴苓汤加减。支原体感染引起结膜炎，在柴苓汤基础上加菊花、桑叶。支原体尿路感染用柴苓汤，加仙鹤草、败酱草、土茯苓。 ◎小细胞肺癌：抗利尿激素异常的小细胞性肺癌用柴苓汤加减。 ◎妇科疾病：羊水过多：病在太阴可用柴苓汤；在少阴用附子汤；慢性羊水过多用肾气丸。妇人产后、或术后引起尿潴留，即膀胱括约肌收缩无力引起的尿潴留，亦可用柴苓汤治疗。 ◎风湿痹症或外伤引起的关节腔积液：在柴苓汤的基础加上免疫抑制剂药，如细辛、防己，茯苓换成土茯苓，加益母草活血又利水。 ◎皮肤病：湿疹属于表里证：皮疹在表属太阳，脾虚夹湿属里，五苓散治疗表里证。皮疹有免疫参与，少阳少阴是免疫轴，可合小柴胡汤，再加细辛、防风、五味子等，治疗偏寒性湿疹效果显著。而偏热性湿疹可用加味黄芩汤。 慢性湿疹属于增生性炎症，局部皮疹有纤维化，可在柴苓汤的基础上合桂枝茯苓丸，即柴桂苓汤。慢性湿疹急性发作、或亚急性湿疹，病入厥阴，则用戊己丸加减：吴茱萸抑制腺体分泌、芍药抑制免疫炎症反应、黄连消除局部炎症。 ◎外感病：柴苓汤治疗夹湿外感效果显著。伤寒夹湿，柴苓汤加防风、羌活；湿热温病湿重于热，柴苓汤加连翘；胃肠型感冒，柴苓汤加藿香。柴苓汤证化热明显，转方用银柴消毒丹。 ◆4.心得体会 不论是学习还是临床实践中，既要顺向思维：抓住处方的核心病机，拓展出处方的适应症，再根据不同疾病做到精准用药，增强处方的特异性；同时还要横向思维：每张处方都有它的对方，要了解对方的适应症，能使所学的知识条理清晰，能将所学的知识内化成自己的知识，应用时就能信手拈来。 例如：支原体引起的泌尿生殖系感染，用柴苓汤加仙鹤草、败酱草。若是淋球菌引起的泌尿系统感染，一般热象会偏重，用柴妙饮加土茯苓、白花蛇舌草、仙鹤草。泌尿生殖系统感染，柴苓汤和柴妙饮是一组对方。 ◆5.班群治疗重点提示 班上大部分人都用柴苓汤，但有一大部分人没用清热解毒药，如白花蛇舌草、半枝莲、金银花、仙鹤草、败酱草一类的清热解毒药。因为患者鞘膜积液、附睾炎是由渗出性炎症引起，所以清热解毒药必需加上。而橘核、荔枝核有行气、软坚散结的作用，对于患者目前的阶段，是可加可不加。 张世军老师对于回归经典与抓核心病机之观点王慧永老师：回归经典 近期，王慧永老师分享回归经典，熟悉条文，甚至背诵条文，我是非常支持赞同。临床中若能引经据典，根据条文分析自己的病案，有理有据，可以增加治疗的信心，也能够提高自己的水平。太湖的学习方法中，吴老师也组织了很多伤寒背诵班、内经读诵班等，说明对经典是非常重视。 经典浩瀚如海，伤寒论、温病、难经、内经…，很多书上的条文都很有用，对指导临床也非常有意义。但每个人的经历、能力、时间各方面不同，很多人可能做不到熟读条文。 实际上，我觉得吴老师在《伤寒杂病论研究》《伤寒传习录》中，告诉我们比较简单的方法。条文若是背不下来，就按照五法--标本法、聚类法、平脉法、抓独法、截断法，按照六经的架构去学习使用，效果也很好。如此，能节省时间精力，临床也能收到不错的效果。像《伤寒传习录》上册提及看病按照五个阶元系统：先分阴阳，再辨六经，再分在经在腑、在经在脏，然后再选择每一经的代表方剂，之后再分形气神。按步骤一步一步来，就能大大的简化临床治疗的复杂性。 吴老师说“背条文是为了忘记条文”，最主要是告诉我们不要被条文的框架所约束住。比如葛根汤“项背强几几”，临床常用治疗颈椎病、颈项僵硬。但是，若能知道葛根汤背后的机理，就可以治疗更多的疾病。如葛根汤可丰胸、美容、减肥，可治疗多囊卵巢综合征、更年期综合征、颈型冠心病、强直性脊柱炎，也可以治疗抑郁症。这些病种在葛根汤条文中多是没有描述。若只背葛根汤的条文，可能就只会治颈椎病，“太阳与阳明合病，必自下利”的秋冬季腹泻，而对于其他病种受条文的约束就想不到。 根据《伤寒传习录》的五个阶元系统，以及《伤寒杂病论研究》的五法六经去学习，既能够拓展条文背后延伸的内涵，学习起来也比较简单、省时、好用。当然有能力、有时间的老师能背诵条纹，这是最好的。 李享辉老师：抓核心病机 三阴递进，少阴包含太阴，厥阴包含太阴少阴。若患者有厥阴的问题，因为三阴递进，他也会有太阴和少阴的问题。比如患者在此时虽有厥阴的问题，但是他的病机不一定是在厥阴，病机可能是在太阴，也有可能在少阴，只是兼有厥阴的问题。所以，不能说有厥阴的问题，厥阴就是核心病机。李享辉老师所讲的抓核心病机，是指六经当中，抓出作为核心病机的一经，然后在核心病机所在经的基础上，去兼顾他经随证加减。 比如，补阴益气煎是在太阴气虚的基础上，后天累及先天，太阴的病情进展影响到少阴，所以它不是在少阴基础上加太阴药，而是在太阴基础上加了山药、熟地。 再如，近效术附汤的核心病机是在太阴，是在白术的基础上加了小剂量附子，而不是在少阴基础上加太阴药，二者有本质区别。 又如，同样是两条经都有问题，木旺克土用柴胡桂枝干姜汤，但如果是土虚木乘，就是柴芍六君子汤。二者都有少阳药，也都有太阴药，但是方义是有很大差别。 王慧永老师：其实每一张方子里的每一味药都代表一个病机，所以才有了加减法；治疗不同的病，方剂里药物的突出是不同的。 医案整理编辑：郭樱惠、阮清水 |
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