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烦症，是中医临床过程中常见的一个病症。然而其病因病机错综复杂，治疗亦不能一概清热、重镇。《伤寒论》中对烦症颇有论述，全文397条条文中，涉及到烦症的条文有64条，其中43条附有治疗方药，治法、用药各有侧重。本文在对《伤寒论》相关条文分析整理基础的上，试对烦症产生的机理进行探讨、总结，探究“究竟是什么原因导致发烦”，并指导选择合适治法。需要说明的是，《伤寒论》中，“懊憹”、“躁”、“谵语”等症产生的病因病机与烦症一致，也具备烦症的特点，故也在本文讨论范围之内。
1 概述
“烦”字从火从首(頁) 。就其造字结构而言可以简单地理解为“烦者，火上头也”。一般认为，烦症多与火热之气有关，此说确有可取之处。综观整部《伤寒论》，导致烦症产生的原因、机理，也多与阳热之气有关。但《论》中的阳热之气，有实热、有虚热、有真热证、有真寒假热证、有寒热错杂证，除此以外，尚有因水气冲逆导致的烦症、因蛔虫扰动导致的烦症。各种病因所作用的部位、病势又各不一样，因此不可一概而论认为烦症即是火热导致，治法则当清热泻火。当细细推究其病因、病位、病机、病势(病理四要素) ，以“知何犯逆，随症治之”。笔者以为，病理四要素中以病机最为重要，是疾病发生的枢纽，也是决定病势的关键，更是遣方用药首要考虑的要素，故本文以病机为纲，病因、病位为目，对《伤寒论》烦症分类进行分析整理。
2《伤寒论》诸烦症的病机分类及治法
2．1 阳气有余发烦
阳气有余发烦，是指机体阳热之气有余，阳热扰心，心神不宁，发为烦症。这既包括素体阳气亢盛，或因外感、误治等原因感受火热之邪所产生的实热证发烦，也包括素体阴液不足或因外感、误治等原因损伤机体阴液所产生的虚热证发烦。结合病因、病位、病势，可分为阳热外蒸发烦、阳热内郁发烦、阳热内结发烦、阴虚阳亢发烦四种类型，前三种属实热证，第四种为虚热证。
2．1．1 阳热外蒸发烦
阳热外蒸发烦，是机体阳热之气有余，充斥于阳明气分，周身大热，且热势蒸蒸外透不止而扰动心神，产生烦症。其热势高、大汗出、人烦躁、脉洪大，热象表现明显，清晰可见。该证病机特点，除实热以外，关键在于“外蒸”两字，外蒸则来势凶猛，如第 26 条条文描述的“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。阳热外蒸则易伤及津液，其后气随津脱，故可见第 169 条条文所述“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”。治疗该证，首当逆病机，治以甘凉清热之品，又当顺其势，以辛凉之品透泄其热，尚需顾及津液亏虚情况，配以质润之品以复其阴液。故遣方白虎汤，方中石膏辛凉质润，能清热散热，知母质润，能清热生津，辅以甘草、粳米生津和中。若汗出伤津气，尚可加上生津益气、补益气阴的人参。
2．1．2 阳热内郁发烦
太阳病表邪误下，可导致邪气内陷，阳热之气郁于胸膈的情况。阳郁胸膈，不能外达，是为郁火，扰动心神，致使心神不宁，故能发烦、莫名懊憹。此类烦躁，因热未与有形之邪相结，故《伤寒论》将之称为“虚烦”，代表方证如栀子豉汤方证，“发汗、吐下后，虚烦不得眠。若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”(第76条) 、“发汗，若下之，而烦热、胸中窒者，栀子豉汤主之”(第77条) 。此证阳热内郁，自身并无外透之事，故当施以苦寒清泻，然因其病位在上，邪入尚浅，尚可辅以辛凉清宣透达之品，故治以栀子豉汤，方中栀子苦寒泄热，淡豆豉辛凉透烦。太阳病外感风寒，寒邪郁表，卫阳不得宣透，日久传入阳明，入里化热，热邪扰心，也可导致烦症。此证外寒里热，热由寒生，故治疗既需清解里热，又需外散风寒，两者兼顾而以解表散寒为主，方不致误。《伤寒论》中第38条大青龙汤证即是如此: “太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之，”治以辛温之麻桂散表寒，以辛甘凉之石膏清里热，表里同治，寒热并用，可以为法也。阳热之气若是郁积在里，亦会扰动心神而发烦躁，但因其病位较深，难用透法，故多以苦寒直折，直泻其热，如小柴胡汤证“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”(第96条) 。邪热已犯及少阳，“胆之少火失其常度为壮火，亢盛为逆”，故治以黄芩清泻相火。阳热之气若是郁积日久、郁积于下，则易于与有形之邪相结合，以发烦症。此时治疗，则不仅仅是清热于里，当趁其将合未合，或初与有形之邪相合之际，于清热药中合以荡涤通降之品，坏其结合，因势利导，予邪以路，导其外出。如第103条条文所述: “太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。“下之则愈”是因阳热进一步入里，欲与实邪相结，小柴胡汤之黄芩，只能清气分无形之热，不能散有形之结，结不散则热不清，故“未解”，当以大柴胡汤，用枳实、大黄荡涤积热而愈。
2．1．3 阳热内结发烦
以上阳热内郁发烦，其阳热之气多尚未与有形之邪相结，而阳气内结发烦则是阳热之气附于有形之邪之上，或阳热之气为有形之邪所阻，郁而化热，病邪胶着缠绵，难以祛除，病位更是深入血分、水分。其治法亦当从单纯的治气，转而治形，顺势利导，合以下法，祛除有形之邪，使阳热邪气无可依附，一并泄出。
《伤寒论》第134条言道: “太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”太阳病表证误下，阳气内陷与水邪互结，无形之气附于有形之水之上，阳热上犯扰心，故见躁烦。治法清热泄实并用，选择大陷胸汤，以芒硝软坚散结、甘遂逐水、大黄导气下行泄热祛邪。
阳热之气若是内犯，波及下焦阳明肠腑，伤及阴液，与燥矢内结，腑气不通，降浊失常，邪热上扰神志，则成大小调胃三承气汤证。其证必有燥矢内结，故皆以大黄通便清热，根据阳气结聚深浅，燥矢结聚程度，选择是以枳实、厚朴降气除满为主，或是以芒硝软坚散结为主，亦或两者同用。条文第105条“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。五十五。用前第三十三方”、第215条“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也; 若能食者，但硬耳。宜大承气汤下之”即是。
三承气汤证，病位是下焦气分水分，若邪热进一步内迫，则会波及血分，形成热与血结的桃核承气汤证、抵当汤证。条文106条云，“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……外已解，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，第124条“太阳病，六气日表正仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”。二者皆热附于血，故治疗当祛瘀而泄热，两方中皆用桃仁下血，大黄去实。经方家胡希恕先生指出，“(抵当汤证) 比桃核承气汤证‘其人如狂’更剧……如果病重危笃，瘀血难化，应与抵当汤，若病势较轻者，可与桃核承气汤”是以“本方(抵当汤) 较桃核承气汤，去掉解表之桂枝，甘缓之甘草，解热之芒硝，而加用祛瘀解凝药水蛭、虻虫”。
2．1．4 阴虚阳亢发烦
第319条条文描述的猪苓汤证为“少阴病，下利六七日，咳而呕者渴，心烦不得眠，猪苓汤主之”。本证病机复杂，一方面存在水气不利的情况，另一方面尚有阴虚伤津的情况，其导致发烦的阳热之气既有水饮化热的之实热，又有阴虚火旺之虚热，治疗上当两者兼顾。就病位而言，本方证病位与三承气汤证、桃核承气汤证、抵当汤证一样，皆为下焦，但本方证牵涉范围更广，涉及到气分、水分、血分，且有形之邪结硬程度不如以上几个方证。因此治疗本方证，一方面要清气分之热，一方面要导水分之积滞却不能用软坚散结、攻腑降泄之品，另一方面还需要顾及血分之亏虚。是以方中以茯苓、泽泻利水，猪苓、滑石利水而泄热，使“湿去热自孤”，更以阿胶走血分，滋阴养血敛血。因病仅涉及血分而与阴分无关，故不用滋阴清热药物，配伍甚是精当。
患者若是素体血亏阴伤，那么感受阳热之气后很容易形成虚热实热并见，气分血分阴分皆伤而发烦的情况。此证与猪苓汤证不同，阳热之气病未与有形之邪交融，故不需通利以消有形，只需清热养血滋阴即可。条文303条所提及的黄连阿胶汤证即是: “少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”方中以黄连、黄芩苦寒清泄气分实热，以芍药、阿胶滋补血分，以鸡子黄滋阴清热，虚实并治，切合病机。后世温病清营汤方证、配伍，亦含此理。
发烦亦可由单纯的虚热证引起，这点在《伤寒论》中也有提及。条文第310条“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之”，本方证即少阴阴虚热化证，病位在阴血分，故治疗以猪肤为主药，合以白蜜，共同滋阴清热除烦，辅以白粉安中即可。不涉及气分，亦未有有形之邪，故不用苦寒清气或祛邪泄实之品。
2．2 阳气虚脱发烦
人体阳气以心阳、脾阳、肾阳三者最为关键。一般认为，阳盛则狂，阳虚则静。但阳气虚极之时，往往会出现浮越、虚脱、亡脱的情况，此时一点虚阳上浮扰心，同样会出现烦躁的症状，甚至达到躁狂的程度。治疗此证，万不可清热泻火，当温振阳气，辅以敛阳。《伤寒论》中对此论述颇多，且在阳气虚脱这一相同病机下，根据病变脏腑、部位不同分为病在上焦、病在中焦、病在下焦三种类型，并给出不同治疗思路、方药。
病在上焦，多为心阳虚脱证。心合少阴君火，以阳气用事为贵。伤寒汗下误治，极易伤及心中阳气，心阳大伤则如灯焰欲灭，必先回光返照，以成烦症。如条文112条提及的“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”及118条“火逆下之，因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。心阳亡脱浮越而返，必以重镇之品敛镇浮阳，阳气因虚而烦，是以以入心经的桂枝温通心阳。心阳虚损，阳气不振，主症除了烦以外，当尚有心惊不宁、易受惊吓、悸动不宁等症( 条文第64条提及“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之”说明桂枝甘草汤证当有心惊，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证是该方证的进一步发展，故亦可见惊悸) ，这是少阴阳气虚脱证与太阴阳气虚脱证、少阴阳气虚脱证的一个鉴别点。
病在中焦，则会伤及太阴脾阳，成为太阴阳气虚脱证。脾阳受损，阴气上乘，虚阳上浮，发为阴火，乃生烦躁。治疗当以甘温除热，温建中州。条文第29条便有论述: “伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”患者本有阳气亏虚之象，误用汗法，大损中阳，阴火内生，于是烦躁、吐逆并见。处方甘草干姜汤，甘草用量是干姜的两倍，全方以甘温补中为主，兼以辛热散阴寒，以求培补阳气。同是甘温除热的代表方剂，小建中汤的病机、治则、配伍与此方证有所异同，本文于下将有论及。
病在下焦，则伤及少阴肾中真阳。肾中真阳为雷龙之火，藏于水中，温煦寒水，若水气至寒则龙不能潜，上逆亡脱。第29条条文“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也……若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”证本已属误治伤阳，医者不查，一误再误，复用烧针，以致阳气外逼，阳虚阴盛，故以四逆汤辛温大热急救阳气。本方证与心阳浮越证相比，一者在于阳气浮越而阴寒之气并非极盛，一者在于阴寒极盛逼阳于外; 故一者施以龙牡重镇潜阳，一者以大热祛寒，寒去阳自复，不用重镇药物。但临床之时，若是四逆汤证见阳气浮越甚者，亦可加龙牡重镇救急，如后世破格救逆汤即是。
病在下焦，若是阳虚阴寒极盛，则可能发生阴盛隔阳以致烦躁的情况，如315条所述的白通加猪胆汁汤证: “少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。”白通汤证本已为真阳大虚，现更见阴阳隔拒，阴隔阳于外，故发烦躁，是以方中加入苦寒的猪胆汁，热药寒用，导药至其病所。
2．3 阴阳错杂发烦
《伤寒论》中的烦症，尚有因阴阳错杂共同为害所致的。此类烦症病机最为复杂，有阴阳两虚者，也有虚实并见者; 病位亦有在太阴、在阳明、在少阳等不同。治疗此类烦症，需当细细剖析病机，确定寒热虚实轻重，审部位，知发病之所，然后才能阴阳兼顾而有所偏颇地处方用药。
2．3．1 阴阳两虚发烦
如上所述，阴虚可致阴虚火旺发烦，阳虚亦可因为阳气虚浮发烦，有时这两种情况会同时出现，如第102条条文所提及的小建中汤证“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。小建中汤由桂枝汤倍芍药加甘温质润之饴糖组成，方中养血生营的药物用量大于温阳散寒的药物。条文、方药相结合当知，其烦症当为阴虚、阳浮(阴火) 两者同致，病位在太阴，太阴阳虚营亏并见而以营份亏虚为主。故治法上寒温并用，而以滋养营阴为主。小建中汤世称开甘温除热之法，实际上本方阴阳皆治而偏于治阴，并不同于甘草干姜汤、补中益气汤单纯的甘温除热。
2．3．2 阴阳虚实错杂发烦
《伤寒论》太阳病表证误下，可产生诸多变证，但就其病机而言，无非三类: 误下损伤阳气，尤其是脾胃中阳，形成虚证; 误下引邪入里化热，形成实证; 误下既损伤阳气又引邪入里化热，寒热虚实错杂。这三种病机都可导致烦症，前两种本文之前已有论述，寒热虚实错杂则以甘草泻心汤证为代表: “伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之”(第 158条) 。本方证病位涉及太阴阳明气分，烦症既可能是因伤及中阳，胃气不和，阴火内乘所致，也可能因为邪热内郁而生，故治疗时温阳、清热同用，辅以寒缓调和之品，共调气机。
此外，柴胡桂枝干姜汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证的烦症，也是因为太阳病误治所致。条文第146条云: “伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之，”第107条条文曰: “伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽疼，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”两条条文所示病证均由伤寒误致，误汗误下，既可亡津液，又可使邪热内陷，还可伤阳气。两方证都为少阴君火与少阳枢机(相火) 同病，症见胸胁满、转侧不利、往来寒热，是邪在少阳; 胸满烦惊、但头汗出心烦可因为少阳枢机不利，一气周流阻滞，相火郁于上不能潜降所发，亦可因为少阴心阳暴起亡脱而致。故治疗时，两方皆以柴胡汤为基础，调节少阳气机，以黄芩清泄郁闭相火，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减化裁回复心阳，在此基础上，根据病机的偏颇或加栝蒌根滋阴，或加茯苓安神利水，或加铅丹重镇定惊，或加大黄通腑泄热。总之，是寒热攻补数法并用以治其病。
2．4 其他原因导致的烦症
《伤寒论》中尚有部分烦症，就其产生病机而言，不宜以寒热偏颇进行分类，故单列一目进行讨论。包括水气冲逆发烦、蛔动致烦、食积发烦三类。
2．4．1 水气冲逆发烦
第 309 条条文记载: “少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”少阴病发烦，若是真阳亡脱所致，当急进四逆汤以复其阳，然而本条条文却用吴茱萸汤治疗。吴茱萸汤就其温阳散寒、回阳就逆之功而言，远不如四逆汤，且作用部位在太阴厥阴，不在少阴，因此可知，本方证之烦躁，并非阳气虚脱发烦。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》言道: “干呕、吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之，”条文指明，本方证病机当为太阴阳虚水停，水气冲逆，上犯厥阴，其烦躁亦当是水饮冲动，扰及心神不能安宁所致。胡希恕先生明言道: “寒盛胃气弱，则手足逆冷，水气上冲，胸中大气受阻，亦可致手足逆冷，烦躁欲死。”
与吴茱萸汤证病机相近的还有茯苓四逆汤证。“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”(第69条) ，茯苓四逆汤在四逆汤的基础上加茯苓四两、人参一两而成。本方证病机，一般认为，当为气阴两伤，阳气暴亡，故以人参补气阴，茯苓宁心神。但烦症本就是四逆汤证的可见症之一，前已述及，此症用四逆汤治疗即可，为何还要加茯苓四两; 若言加茯苓为宁心神，则为何不用回阳定神效果更好的龙骨、牡蛎? 笔者以为，就茯苓的功效及本方临床治疗、应用效果来看，对病机作如是分析，也是可取，但是《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇第356条文言:“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，”该条文提示，水气冲逆可以导致心神不宁(包括烦症) ，而治疗该类病症的主方为茯苓甘草汤。茯苓四逆汤中实际上也包含了茯苓甘草汤在内，因此笔者认为，本方证病机，当为误治后阴阳俱虚，水饮内停，阳气虚浮，故治疗时以四逆汤回阳救逆，用人参补气阴安神，茯苓利水渗湿除饮邪并安心神。若是单纯解释为阳虚发烦，茯苓安神，则失却仲圣一物二用之妙也。
2．4．2 蛔动致烦
患者体内寄生蛔虫，蛔虫因食而动或避寒而动，则会扰乱气机，引起脏腑不适，其人发烦。如乌梅丸证即可见: “蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔( 第 338 条) 。”此症因蛔动而作，故首重安蛔; 蛔因避寒寻食而动，故尚需调整寒热。是以处以乌梅丸，上下寒热同调。
2．4．3 食积发烦
第398条言道: “病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”患者大病初愈，脾胃功能尚未完全恢复，这时进食过多或进食难以消化之物，则易导致食积，食积生热则成烦躁。此时只需禁食或施以消导之法，“损谷则愈”。
3《伤寒论》中烦症病位、病机、病因及治法规律总结
综上所述，《伤寒论》中的烦症，就病位而言，多“发于心而生于五脏六腑气血津液”。扰动心神是烦症发生的必然过程，但心多是发病场所，而非致病之处，不是病因作用点。因此治疗烦症之时，要考虑到调节心神，但并不是必定要配伍入心经的药物，于其发生之地着手，才是关键。
烦症的病机，可以大致概括以“烦者，虚实真假之热扰心神”的提纲。除此以外尚有特殊原因发烦的，包括水气冲逆发烦、蛔动致烦、食积发烦，但以阳气有余发热及阳气虚脱为主。阳气有余者，有阳热有余而蒸蒸外透者，有阳内郁者，有阳热内结者，有阴虚火旺者。阳热外透者，治之当顺其势，用辛凉清润之品清并透之，代表方为白虎诸方; 阳热内郁者，根据其病位深浅高下不同，治法不同。位浅者以苦寒之品合以辛凉透散之药分消郁火，以栀子豉诸方为代表; 位深者直以苦寒折泄，不用宣透，药用芩连之品; 郁久欲结，病位在下者，除用苦寒清热外，更要合以大黄、枳朴，釜底抽薪; 若表里并见、寒热共存者还当表里兼治。阳热内结者，则当散其有形，使热与邪实并下，辨其结于水、结于血之不同及部位上下，施以攻逐水饮、活血化瘀之法，方用陷胸汤、抵当汤类方。至于阴虚火旺者，当细究其是否虚实并存，病在血分抑或阴分，阴分滋阴，血分养血，虚者补之，实者泻之。
阳气虚脱发烦者，总以回阳救逆为基本治则，但须辨别病位所在，才能精准用药。在上焦者以桂枝甘草汤加减为主，在中焦者以甘草干姜汤为主回复中阳，在下焦者则施以四逆辈。必要时合以重镇安神、淡渗利水等药物。阴阳虚实错杂所致发烦者，关键在于细察病机，其后寒热补泻并用，以法治之即可。
至于其他原因导致的发烦，因水饮所致者，究阳虚、水盛何者为主，温阳利水法并用; 蛔动致烦者安蛔同时更需调整阴阳以治本; 食积发烦者消导损谷则病能去。需要说明的是烦症机理繁复，但症状单一，于文字上可做细细分析辨别，临床辨证上欲求清晰明了，却是难之又难。因此医者只有在通晓病机的基础上，掌握相应方证的主症、兼症、治疗思路、用药法则，方能于施治之时，胸有成竹。
【本文来源:崔叶敏,吕方舟,刘兴方,韩学杰.《伤寒论》烦症病机及治法浅探[J].环球中医药.2012,5(9):675-678.】 |
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