《伤寒论》经典名方  四逆散

​作者    林佳明

2022-09-13

四逆散是《伤寒论》经典名方，对此方的理解众说纷纭，莫衷一是。

学习经方医学提升疗效的前提，是在解读条文时前后合参，尽量契合仲圣思维，深入思考条文内涵和方证病机。

对于四逆散，只要正确理解条文含义与方证病机，就能准确运用并拓宽临证应用范围。现将自己的思考和应用方法解析如下：

一、四逆散方证《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散方

甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡　芍药

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼（注：裂开）；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

二、四逆散条文解析

1.“少阴病，四逆”的含义

张仲景在“四逆”前冠以“少阴病”，是有阴证、阳证鉴别意义的，并不是说四逆散就是“少阴病”方，而是告诫我们见到“四逆”时不可只考虑少阴证，应与少阳或阳明证做鉴别。仲圣常以此行文方式教医者学会鉴别，依据如下：

一是本条列于《伤寒论》317条“通脉四逆汤”证之后，有鉴别深义。

《伤寒论》317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆……通脉四逆汤主之。”此“手足厥逆”就是“四逆”，为里真寒外假热所致阴盛格阳、阴阳气不相顺接而津血不达四末的“四逆”。

二是《伤寒论》还有三条承气汤证条文，被后世称为“少阴三急下证”。此三条也常被随文衍义地解读，认为是少阴病，或少阴热化证等。试想，少阴病多见于素体虚弱或慢性虚损证中，津血虚衰，正气极弱，基本上不会热化到正气强、邪气盛实的阳明里实证阶段。

《伤寒论》320条：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”

《伤寒论》321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”

《伤寒论》322条：“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”

此三条虽列于少阴病篇，同样具有鉴别意义。

仲圣是要我们明辨阴阳，识别寒热真假。

因为阳明里实闭阻气机，阳气不达四末，也会出现类似少阴病的四逆等症；

或热盛津伤，燥屎内结于里，气机闭阻，欲排不能，逼迫浊水从燥屎旁下流，会出现类似少阴病的口渴、下利等症。

阳明病里实热证有“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”的真热假寒证；

少阴里虚寒证有“少阴病……五六日自利而渴者，属少阴也”的阳虚寒盛，水饮不化津液证。

三是少阴病属于三阴证，津血亏虚，机能沉衰，辨治法度是不能汗、吐、下的，如《伤寒论》285条所说：“少阴病，脉沉细数，病为在里，不可发汗。”

《伤寒论》285条说：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”

少阴病治疗原则是温法，如《伤寒论》323条所说：“少阴病脉沉者急温之，宜四逆汤。”

四逆散的方药组成是以寒凉微通下为主，功在清散郁火、破结通滞，是不能用于少阴病的。

由此可知，“四逆”“手足厥冷”“手足寒”，虽为少阴病主症，但不唯出现在阴寒证的少阴病中，也可以出现在少阳病、少阳阳明合病及寒热错杂的厥阴病中。

少阳气机内郁不达和阳明气滞不通，也会出现因气机郁遏而（阳气）津液不达四末所致的手足逆冷。

2.条文症状及病机解析

血弱气尽腠理开，邪气因入于少阳、阳明，郁滞在表里之间，或郁滞于三焦，致使中上焦气机结滞不通，津液不得下，亦不能四达，胃虚不和而不制下，下焦水饮逆乱，就会出现与少阴病类似症状的“四逆”及其或然证。

气机结滞，上焦郁热伤津，或胃虚水饮上逆则“咳”。

气机结滞，上焦热扰心神，或水饮上逆则“悸”。

气机结滞，上焦津不得下，中焦胃气不和不制，下焦气化不行则“小便不利”。

气机结滞，上焦津不得下，中焦胃津虚而不制，下焦水饮逆乱则“腹中痛”。

气机结滞，上焦津不得下，中焦胃气虚而不制，下焦水饮下趋则“泄利下重”。