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大家好，今天我们共同学习《伤寒论类编补遗》第285-289条。 285.病患脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。（宋283） 师父对语序做了调整：病患脉阴阳俱紧，此属少阴，法当咽痛而复吐利。反汗出者，亡阳也。 看到“脉阴阳俱紧”很容易想到是太阳伤寒的麻黄汤证，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。但条文接着就说了，此属少阴。那么我们就需要分析一下此处的“脉阴阳俱紧”了。 按照师父总结的阴阳脉法，可以按浮沉分阴阳，也可以按寸尺分阴阳，因此，“脉阴阳俱紧”有两种情况，一种是浮沉俱紧，另一种是寸关尺俱紧。太阳伤寒证的典型脉象是浮沉俱紧，以浮为主，因为病在表的缘故。太阳病伤寒证发热恶寒，无汗，并且没有里证。这一条文有吐利的里证，并且有汗出，因此判断“脉阴阳俱紧”不是太阳伤寒的麻黄汤证，而应该是寸关尺俱紧，可以是浮紧，也可能中取俱紧或沉紧。我们知道少阴病的典型脉象是微细脉，太阴病典型脉象是沉而无力，这是常规典型脉象。如果里寒过剩，水饮结实，脉会紧。紧脉主寒，是寒饮盛的表象。少阴病，阳气被郁闭在咽喉，会出现咽痛。呕吐和下利是疾病由少阴传入太阴，出现咽痛、吐利而渴，小便清长，腰背部疼痛，甚至周身痛，手足逆冷，腹痛，可出现但欲寐，甚至眩晕。为少阴太阴合病，属少阴，用真武汤治疗。 “反汗出者，亡阳也”，这一句讲在前面一系列症状基础上，又出现汗出。三阴病的里证，一般不会汗出，即使表证的中风，汗出的情况也不多。里寒证的汗出是亡阳的征兆。一旦大汗出，甚者汗出不止，就要亡阳了。如桂枝加附子汤证，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。 “大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（宋353）”、 “大汗，若大下利而厥逆者，四逆汤主之。（宋354）” 都是讲大汗淋漓是亡阳之兆。进一步发展，“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（宋370）” 亡阳的汗会汗出如油，汗是黏的，或者汗出如豆粒，用通脉四逆汤治疗。 285这一条还没有到亡阳的严重程度，亡阳的脉是微细欲绝的。这是提示我们看到三阴病患者出现汗出，要警惕有亡阳的危险。有汗出，脉仍然紧，是因为病在里。病在表，汗出，脉就会缓了。而病在里，里寒盛，汗出了，脉仍然会紧。 286.少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（宋309） 141、食谷欲呕，属太阴也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。 142、干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 【吴茱萸汤】 吴茱萸（洗，一升 60克） 人参（三两 30克） 生姜（切，六两 60克） 大枣（擘，十二枚 20克） 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合。日三服。 我们将这三条放在一起学习。141及142条讲吴茱萸汤治疗单纯的太阴病，上焦证，水饮上逆，干呕吐涎沫，或恶心呕吐，眩晕、头痛。286条冠以少阴病，手足逆冷、烦躁、但欲寐等，又出现吐利，说明有太阴病参与，是少阴太阴合病，舌淡红有齿痕，舌苔白厚，脉紧（脉紧的原理与285条相同）。如果苔黄或苔白厚偏燥，是津液损伤化热，即少阴太阴阳明合病，属厥阴。因此，吴茱萸汤对治少阴、太阴、厥阴病，上焦里虚寒水饮上逆而致的眩晕头痛、恶心呕吐效果很好。只有虚寒水饮上逆的头晕头痛、恶心呕吐，才能应用吴茱萸汤治疗。 吴茱萸汤以吴茱萸为君药，温中下气、止眩晕呕吐；以生姜为臣药，协助止呕，温中化水饮；以大枣为佐药，养津液、护胃气；以人参为使药，甘滋而微凉，和大枣一起，补充因呕吐和温化水饮丢失的津液。全方配伍精当，温化水饮而没有燥烈伤津之弊，充分体现了经方方剂配伍的圆满法度。 吴茱萸，苦辛，大热。《神农本草经》：主温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。 师父对吴茱萸药症做了重点讲解：这是温热药，入少阴、太阴、厥阴病位。升浮。升浮的概念是什么？浮到顶级，自然就下沉。因此，此药能达巅顶而降逆，对于寒饮攻冲头部而头晕，呕吐的，效果最好。许多西医的内耳迷路水肿的眩晕症，疗效确实很满意。吴茱萸既能解表，又可温里，风、寒、湿、血痹都能发越出去，温里具备干姜和附子的功用，可以止呕、止利。因此有“一味吴茱萸，功同四逆汤”之说。四肢逆冷的人，女孩子多见，吴茱萸的疗效很好。 师父还讲了吴茱萸汤的活变法，如果寒饮盛，津液不虚，没有热参与，可以去掉人参和大枣，加炙甘草。如当归四逆汤，“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。 恩师强调这一条的重点是掌握烦躁的病机，要分清阴阳。阳证的烦躁心里烦热，闷乱不安，甚者躁狂，热伤津液的实热烦躁，属于五证中的烦证和燥证；阴证的烦躁只是一个症状，以躁动不安为主，是真阳被寒饮逼迫所致。 在我刚开始学习经方时，曾经遇到过一个典型病例，头痛剧烈，发作起来想要以头撞墙，类似本条说的烦躁欲死吧，其他症状记不清了，没有下利、呕吐等。用吴茱萸汤，加了细辛，头痛明显缓解，患者说中药的止痛效果比止痛片快多了。 287.少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之。（宋310） 恩师首先讲解了对仲景条文总的学习方法：“仲景的条文，一般都是先说病和症状、脉象，然后说对治的方剂。更有一些条文，则是叙述不全。还是一句话，那是仲景故意留的作业题。还有一些条文，说某某病，症状却不是那个病，目的就是要你思考，那是病情变化了导致的，属于一种传变。而误治的，则会交代，是误汗了或是误下了等。没有交代误治的，病和症状不符，一定是传变导致的。”这段话对我们理解学习伤寒论条文具有非常重要的指导作用。 这一条就是开头说少阴病，后面的症状不是少阴病的症状，没有说经过误治，因此是疾病发生了传变。病人开始得的是少阴病表证，少阴中风，有汗出，损伤津液了，又有传入太阴的下利，也会丢失津液，因为不是少阴病本证的里虚寒，津液丢失会出现胃中干的发热，转入阳明，津亏热燥，导致咽喉干痛，胸满、心烦。属于五证中的烦证和燥证。六纲属阳明或者属厥阴。 猪皮，甘咸而凉，清热，养血，润燥，大补津液，利尿。 蜜，甘平。《神农本草经》：主心腹邪气，诸惊痫痓，安五脏，诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。久服，强志轻身，不饥不老。 米粉，《名医别录》：主益气，止烦，止泄。清热除烦养津液。 因此，猪肤汤治疗津亏热燥的咽喉干痛。而寒性的咽痛，以少阴和厥阴多见，用半夏散对治。 288.少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。（宋306） 289.少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。（宋307） 【桃花汤】 赤石脂（一斤，一半全用，一半筛末。160克）干姜（一两 10克）粳米（一升100克） 上三味，以水七升，煮米令熟，去滓。温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。 师父对288和289条做了详细分析，288条讲少阴病，同时有下利便脓血，是少阴太阴合病，属太阴。而289条说的是少阴病二三日至四五日后，出现了腹痛，小便不利，下利不止，便脓血，少阴转入太阴，少阴病的症状已经不存在了，是单纯的太阴病。不论是单纯的太阴病，还是少阴太阴合病，桃花汤均可治疗。桃花汤证的主要症状是下利，便脓血。下利很重、滑泻不止，或久利，一方面是津液随着大便亡失，导致小便少，另一方面，里虚寒导致中下焦不能固摄，开始是不能固摄津液，进一步血随津液、水湿一起下脱，会津血俱脱，出现便脓血，赤白痢，白多红少，或纯为白色胶状便。腹痛，或里急后重，因为是虚寒下利，还伴有畏寒肢冷，面色苍白，脉迟弱，寒饮盛则脉有紧象。太阴病，利在下焦，固摄是定法。 赤石脂：甘淡，平。《神农本草经》：主黄疸，泄利，肠癖，脓血，阴蚀，下血，赤白，邪气，痈肿，疽痔，恶疮，头疡，疥搔。淡渗利湿作用很强。 干姜，辛热，《神农本草经》：主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠癖，下利。 粳米，甘平。《名医别录》：主益气，止烦，止泄。 辛甘配伍，温中化寒饮，温化水饮多佐甘淡渗湿之品，又用粳米的甘滋养胃气，补丢失的津液。 桃花汤的临床应用首先要注意与白头翁汤相鉴别。白头翁汤证为阳明病协热下利，便脓血，属热性下利，症状为腹痛下痢，便脓血，血色鲜红，里急后重明显，肛门灼热感，心中烦躁，咽干口燥，失眠多梦，手足心热，畏热喜凉，口干口苦，小便黄，舌质红，舌苔黄，或者黄腻，脉滑数。 其次，阳明病和太阴病要分清病在上焦、中焦还是下焦。 太阴病上焦证，呕吐、头痛、眩晕——吴茱萸汤 太阴病中焦证，下利，呕吐，不欲食——理中丸 太阴病下焦证，下利，便脓血，腹胀，自利益甚，时腹自痛——桃花汤 有时候不好区分是中焦还是下焦，师父讲了一个用药试探法，即先用理中汤，如果无效，就是在下焦，用桃花汤。 再有就是桃花汤与赤石脂禹余粮汤的使用。 135、利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（拟补） 赤石脂禹余粮汤方 赤石脂（碎，一斤） 太一禹余粮（碎，一斤） 上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 这个下利在下焦，特有的症状就是腹胀，自利益甚，时腹自痛。尺脉会显示微弱虚象。因为不在中焦，因此呕吐的问题可以不存在，食欲也一般不受影响。再下去，就要合并少阴四逆而脱阳了。这种情况，往往是重病才有，下焦虚极不固了。赤石脂禹余粮汤这个方子也能治疗慢性久泻。 赤石脂，味甘平。主黄疸，泄利，肠癖，脓血，阴蚀，下血，赤白，邪气，痈肿，疽痔，恶创，头疡，疥搔。久服，补髓益气，肥健，不饥，轻身延年。 太一禹余粮，味甘平。主咳逆上气，症瘕，血闭，漏下，余邪气。 如果没有太一禹余粮，权宜之法用禹余粮加干姜来用。无论什么余粮，对于这个方证，保险的话，还是加一味干姜保险。这个单一的太阴虚寒在下焦的下利不止，要用到赤石脂和禹余粮的利水收涩。赤石脂对于下焦水饮为患比较管用。比如大便溏泻，妇人带下量多。 两个方证均是太阴病下焦证，里虚寒导致中下焦不能固摄，下利不止，津液下脱，均用固摄之法。下利不止，进一步血随津脱，下利脓血，从药症来看，赤石脂禹余粮汤中禹余粮偏寒，而桃花汤中干姜性热，因此，可以说桃花汤比赤石脂禹余粮汤虚寒重，津液损伤也重，并且血随津液下脱了。 另外，两方中君药赤石脂的用量相同，均为一斤，但用法有所不同，赤石脂禹余粮汤方中赤石脂全部入煎，而桃花汤中赤石脂则一半入煎，一半筛末冲服，为了更好的发挥赤石脂的收涩之力。方后注中“若一服愈，余勿服”，也说明桃花汤中的赤石脂收涩之力很强，中病即止，过用有留邪之虞。 今天就讲到这里，谢谢大家，不当之处，请批评指正。 |
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