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为了进一步增强医生对于软组织肿瘤病理的认识，提高软组织肿瘤的诊疗水平，衡道医学新媒体推出了“软组织肿瘤病理体系化课程”线上学习活动。希望通过课程的开展让广大的软组织肿瘤亚专科医生得到学习、提高，更好地为患者服务。 今天由浙江大学明州医院的王陶陶老师带来「朱雄增教授软组织肿瘤病理体系化课程」第二讲《软组织肿瘤病理学之免疫组织化学》的配套学习笔记： 免疫组织化学（IHC）在软组织肿瘤的诊断中具有非常重要作用。虽然有些肿瘤具有典型的形态学特点，单独依据组织形态学可以做出明确诊断；但是许多软组织肿瘤的形态学上互相重叠，需要应用IHC辅助诊断和鉴别诊断；对于一些小活检标本、罕见类型、肿瘤位于不寻常解剖部位或很少发生在特定的年龄和性别时，IHC对诊断非常有帮助。传统上，免疫组化标记物主要用来证实肿瘤细胞分化系（如上皮性、肌源性、血管内皮、神经鞘膜和黑色素细胞分化等）的特异性蛋白，但有些标记物并非分化系细胞或相应肿瘤所特有的，而是在不同细胞类型和软组织肿瘤的表达方式有相当的重叠。近年来，越来越多针对某种软组织肿瘤分子遗传学印记相关特异性蛋白的免疫组化标记物用来替代软组织肿瘤特异性分子改变，如高分化脂肪肉瘤/去分化脂肪肉瘤表达MDM2，孤立性纤维性肿瘤表达STAT6，恶性周围神经鞘膜瘤失表达H3K27me3等。为上皮细胞中间微丝，广泛表达于各种上皮细胞及其肿瘤，而在间充质细胞和一些特殊类型软组织肿瘤中仅有限表达，且主要表达CK8、CK18和CK19。1）通常弥漫表达CK的肿瘤包括：上皮样肉瘤、滑膜肉瘤、促结缔组织增生性小园细胞肿瘤、软组织肌上皮瘤/癌、肾外恶性横纹肌样瘤、假肌源性血管内皮瘤和恶性间皮瘤。 2）局部表达CK的肿瘤有：半数上皮样血管内皮瘤、上皮样血管肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤和平滑肌肉瘤。 3）偶尔表达CK的肿瘤包括：少数炎性肌纤维母细胞瘤、恶性周围神经鞘膜瘤和Ewing肉瘤等。 
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图2 2.上皮膜抗原（epithelial membrane antigen, EMA）：间充质细胞中仅见于神经束膜细胞和脑膜上皮细胞，软组织肿瘤中仅少数表达或偶尔表达EMA。1）通常在上皮样肉瘤、滑膜肉瘤、神经束膜瘤、软组织肌上皮瘤/癌和低级别纤维黏液样肿瘤表达EMA。 2）血管瘤样纤维组织细胞瘤、孤立性纤维性肿瘤、硬化性上皮样纤维肉瘤和滤泡树突细胞肉瘤的亚群可表达EMA。 
3.其他上皮性标记物： 桥粒蛋白（desmoplakin）、桥粒芯蛋白（desmoglein）和E-钙粘蛋白（E-cadherin），这几种上皮性标记物主要用于上皮性肿瘤的诊断，仅偶尔用于软组织肿瘤的诊断和鉴别诊断 为肌细胞中间微丝，表达于平滑肌和横纹肌及其肿瘤中，还可表达于肌纤维母细胞及其肿瘤以及一些非肌源性的软组织肿瘤中：1）如平滑肌瘤/肉瘤、横纹肌瘤/肉瘤； 2）低级别肌纤维母细胞肉瘤、血管肌纤维瘤细胞瘤、乳腺型肌纤维母细胞瘤、深部（侵袭性）血管黏液瘤和炎性肌纤维母细胞肿瘤（上皮样亚群）等； 3）促结缔组织增生性小园细胞肿瘤、血管瘤样纤维组织细胞瘤（亚群）、骨化性纤维黏液样瘤（亚群）和腱鞘巨细胞瘤（亚群）等。 
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图8 广泛应用于软组织肿瘤的诊断，除平滑肌肿瘤外，还可表达于肌纤维母细胞肿瘤、软组织肌上皮肿瘤、球瘤和PEComa，但不表达或局灶表达于横纹肌肿瘤。
图9：（上图右侧血管平滑肌胞浆阳性，左侧肌纤维母细胞周边呈“电车轨道”阳性反应）4.高分子量钙调结合蛋白（h-caldesmon）：特异性表达于平滑肌肿瘤，不表达于肌纤维母细胞肿瘤和横纹肌肿瘤，此外还可表达于GIST和球瘤。表达于平滑肌肿瘤、肌纤维母细胞肿瘤和软组织肌上皮肿瘤，该抗体特异性较差，现很少应用。
为横纹肌特异性转录因子，表达于正常横纹肌细胞分化早期阶段和再生横纹肌细胞，阳性反应均定位于细胞核。1）90%以上的各型横纹肌肉瘤表达myogenin和MyoD1。 2）异源性横纹肌母细胞分化的其他类型肿瘤，如去分化脂肪肉瘤、 Wilms瘤、恶性周围神经鞘膜瘤（恶性蝾螈瘤）和间叶性软骨肉瘤等。
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表达于分化较成熟阶段，故仅在横纹肌瘤和约50%横纹肌肉瘤（主要为成人型多形性横纹肌肉瘤）中表达，鉴于有较高非特异性“背景”染色，现很少应用。表达于内皮细胞、巨核细胞、血小板和组织细胞，阳性反应定位于细胞膜，各种类型血管瘤、血管内皮瘤和血管肉瘤均表达CD31，其敏感性和特异性均高，需注意该抗体还可表达于肿瘤中散在的组织细胞，但阳性反应呈颗粒性，定位于细胞浆。
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表达于造血前体细胞和内皮细胞及其相应肿瘤，但在血管肉瘤中其阳性表达率较低（60-85%），且不表达于假肌源性血管内皮瘤。CD34的特异性较低，在软组织肿瘤中还可表达于隆突性皮肤纤维肉瘤、巨细胞纤维母细胞瘤、孤立性纤维性肿瘤、上皮样肉瘤、梭形细胞脂肪瘤/多形性脂肪瘤、NTRK重排梭形细胞肿瘤、浅表性CD34阳性纤维母细胞性肿瘤、富于细胞血管纤维瘤、乳腺型肌纤维母细胞瘤、肌周皮细胞瘤、GIST和恶性周围神经鞘膜瘤等。两者均为ETS转录因子家族成员，主要表达于内皮细胞中，阳性反应定位于细胞核，95%以上的各种类型血管瘤、血管内皮瘤和血管肉瘤表达ERG和Fli1，两者对血管内皮肿瘤的敏感性均高，但ERG的特异性比Fli1高。1）ERG还可表达于EWSR1-SMAD3阳性纤维母细胞肿瘤、约半数有TMPRSS2-ERG易位的前列腺癌、少数有EWSR1- ERG易位的Ewing肉瘤以及大多数母细胞性髓外髓系肿瘤。 2）Fli1还可表达于大多数有EWRS1-Fli1易位的Ewing肉瘤，此外在有些癌（Merkel细胞癌、肺腺癌等）、淋巴瘤和软组织肿瘤（横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤等）。
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为跨膜糖蛋白，表达于正常淋巴管内皮细胞、肾小球足突细胞、脉络丛细胞、I型肺泡细胞、间皮细胞、滤泡树突细胞和骨母细胞，在软组织肿瘤中主要用于标记淋巴管内皮细胞来源的良恶性肿瘤（淋巴管瘤、Kaposi样血管内皮瘤、网状血管内皮瘤、淋巴管内乳头状血管内皮瘤、Kaposi肉瘤等）和间皮瘤，阳性反应定位于细胞膜。
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图18 一种核转录因子，表达于淋巴管内皮细胞来源的良恶性肿瘤和一些血管内皮来源的良恶性肿瘤（梭形细胞血管瘤、上皮样血管内皮瘤、血管肉瘤） ，阳性反应定位于细胞核。表达于淋巴管内皮及其肿瘤（淋巴管瘤、Kaposi样血管内皮瘤、网状血管内皮瘤、淋巴管内乳头状血管内皮瘤、Kaposi肉瘤等）中，也可以表达于血管肉瘤和部分上皮样血管内皮瘤。
表达于淋巴管内皮、肝脾血窦内皮和巨噬细胞，不表达于血管内皮，该抗体对淋巴管内皮特异性和敏感性强，可用于淋巴管内皮细胞肿瘤的标记物，还可用于证实其他肿瘤中淋巴管的密度。Kaposi肉瘤由HHV8潜伏感染内皮细胞所致，HHV8基因组ORF73编码的LANA蛋白表达于Kaposi肉瘤的瘤细胞核。
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表达各种正常组织，包括胶质、神经元、雪旺细胞、软骨细胞、脊索、肌上皮细胞、黑色素细胞和Langerhans组织细胞等，阳性反应定位于细胞核。1）软组织肿瘤中，S100蛋白用于诊断神经鞘瘤、神经纤维瘤、节细胞神经瘤、颗粒细胞瘤、恶性周围神经鞘膜瘤、软组织透明细胞肉瘤、胃肠道恶性神经外胚层瘤、 NTRK重排梭形细胞肿瘤、皮肤神经鞘膜黏液瘤和软组织肌上皮瘤/癌等。 2）骨化性纤维黏液样瘤、滑膜肉瘤（亚群）、骨外黏液样软骨肉瘤（亚群）、软骨瘤/肉瘤、脊索瘤、恶性黑色素瘤、交指树突细胞肉瘤、 Rosai-Dorfman病和Langerhans组织细胞增生症等。 涉及神经嵴发育和神经嵴细胞分化为雪旺细胞和黑色素细胞的转录因子，阳性反应定位于细胞核，在神经鞘膜和黑色素细胞肿瘤的表达谱同S100，而其他S100的肿瘤中不表达。
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与其他跨膜蛋白一起构成完整的跨膜蛋白，表达于各种上皮细胞，在软组织肿瘤中仅表达于神经束膜细胞和神经束膜肿瘤。在软组织肿瘤中除表达于神经束膜细胞和神经束膜肿瘤外，还可表达于幼年性毛细血管瘤，需注意在软组织和骨肿瘤的坏死灶附近可表达GLUT-1。
存在于大多数神经元中的中间微丝蛋白，在软组织肿瘤中主要用于标记周围型神经母细胞瘤性肿瘤（神经母细胞瘤、节细胞神经母细胞瘤和节细胞神经瘤）、嗅神经母细胞瘤、副神经节瘤和嗜铬细胞瘤等。6.NB84、酪氨酸羟化酶（TH）和PHOX2B：为神经母细胞瘤的标记物，其中以PHOX2B的特异性和敏感性最高，阳性反应定位于细胞核。表达于神经和神经内分泌细胞及其相应肿瘤。在软组织肿瘤中，Syn除表达于周围型神经母细胞瘤性肿瘤和副神经节瘤外，还可表达于Ewing肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤、骨外黏液样软骨肉瘤和神经内分泌组合性血管内皮瘤等；CgA可表达于神经母细胞瘤、副神经节瘤和嗜铬细胞瘤以及少数Ewing肉瘤和腺样恶性周围神经鞘膜瘤中。
MIC2基因编码的跨膜糖蛋白，其确切功能尚不清楚，正常组织中表达于胸腺皮质细胞和Hassall小体、粒层细胞和Sertoli细胞、内皮细胞垂体前叶、室管膜和某些上皮细胞等，在软组织肉瘤中，最常表达于骨外Ewing肉瘤，阳性反应定位于细胞膜，此外，也可在Ewing样肉瘤、差分化滑膜肉瘤、间叶性软骨肉瘤、横纹肌肉瘤和孤立性纤维性肿瘤表达，通常为斑片状弱阳性。140-kD神经细胞粘附分子，主要表达于神经组织和自然杀伤细胞，在软组织肿瘤中可表达于许多类型梭形细胞肿瘤，缺乏特异性，在许多小园细胞肿瘤中也可表达CD56，但很少表达于Ewing肉瘤，可结合CD99进行鉴别诊断。神经内分泌和胶质细胞分化中的转录因子，能敏感和相对特异性表达于Ewing肉瘤中，但在有些Ewing样肉瘤（CIC-DUX4易位肉瘤）、嗅神经母细胞瘤和间叶性软骨肉瘤中也可表达NKX2.2。
为前黑色素小体/黑色素小体的氧化还原酶，除表达于恶性黑色素瘤外，还可表达于有血管周上皮样细胞家族肿瘤（血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤病、肺的透明细胞瘤和PEComa）以及软组织透明细胞肉瘤。
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为T细胞识别黑色素抗原（MART1）基因产物，除表达于恶性黑色素瘤、 PEComa和软组织透明细胞肉瘤外，还可表达于肾上腺皮质和其他产生类固醇的肿瘤。为黑色素细胞发育中起重要作用的转录因子，表达于恶性黑色素瘤、色素性神经鞘瘤、 PEComa和软组织透明细胞肉瘤，阳性反应定位于细胞核，此外，富于细胞neurothekoma可不同程度表达MiTF。偶尔用于黑色素细胞和血管周上皮样细胞家族肿瘤的标记。
表达于富于溶酶体的细胞中，而并非组织细胞特异性标记，软组织肿瘤中表达于幼年性黄色肉芽肿、黄色瘤、网状组织细胞瘤、软组织颗粒细胞瘤和纤维组织细胞瘤等。
特异性比CD68高，表达于幼年性黄色肉芽肿、网状组织细胞瘤、纤维组织细胞瘤、非典型纤维黄色瘤、Langerhans组织细胞增生症、脾窦岸细胞血管瘤和组织细胞肉瘤等。
表达于幼年性黄色肉芽肿、网状组织细胞瘤、纤维组织细胞瘤和Langerhans组织细胞增生症。现已知该抗体仅表达于组织细胞肿瘤中的真皮树突细胞，而不表达于肿瘤细胞中。为Langerhans组织细胞标记物，常与S100联合使用，表达于Langerhans组织细胞增生症和Langerhangs组织细胞肉瘤。
簇集蛋白（clusterin）可表达于各种正常组织和相应的恶性肿瘤中，也可表达于滤泡树突细胞和滤泡树突细胞肉瘤，特异性低；肌成束蛋白（fascin）表达于交指树突细胞和交指树突细胞肉瘤中，但也可表达于CD30阳性的淋巴组织增生性病变和其他肿瘤中，特异性也较低。表达于间皮细胞及其肿瘤中，阳性反应定位于细胞核和胞浆，此外可表达于滑膜肉瘤、卵巢支持间质细胞肿瘤和少数肺腺癌中。表达于间皮瘤，阳性反应定位于细胞膜，但也可局灶性表达于肺腺癌和强表达于甲状腺乳头状癌中。CK5/6、WT1和D2-40也常用于间皮瘤的诊断，其阳性率分别为100%、93%和84%，但这些标记物也分别用于其他肿瘤（如鳞状细胞癌、卵巢癌和淋巴管肿瘤等）的诊断。
为c-kit基因产物，属于III性酪氨酸激酶受体，正常组织中表达于肥大细胞、黑色素细胞、生殖细胞和胃肠道Cajal间质细胞，阳性定位于细胞膜和胞浆。1) 85-95%GIST表达CD117，而胃肠道的平滑肌肿瘤和神经鞘膜肿瘤均不表达CD117。 2) 少数骨外Ewing肉瘤、PEComa、血管肉瘤和恶性周围神经鞘膜瘤等可表达CD117。 3) 非软组织肿瘤，如肥大细胞瘤、恶性黑色素瘤和精原细胞瘤表达CD117。 94-98%GIST表达DOG1，少数平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤和腺癌可表达DOG1，此外，还可表达于低级别纤维黏液样肉瘤和软骨母细胞瘤中。
图31
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