肺结节诊治实例(46): SMARCA4缺失的14mm肺结节——影像特点与术后辅助治疗

60岁男性，于2024年1月，因“发现右肺实性结节三个月”就诊。本次CT显示为14mm，3个月前为10mm，结节有增大。

吸烟史，30年，一天一包。

CT:

右下肺实性肺结节14mm，边界清楚。有分叶，空泡。

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下面这张可见分叶征，边界清楚。

边界清楚的实性肺结节，是两个极端——要么是良性的，要么就是低分化高度恶性结节。

吸烟者要更加警惕。

这张可见鬼脸征，为对称性支气管扩张。多见于腺癌。​

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增强可见强化明显。

平扫:

增强:​

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诊断难度不高，结合结节形态，吸烟史，增大，诊断基本明确为恶性，并且为低分化的肺癌。排除转移后，即外科切除。

术后病理:

实体型，非小细胞肺癌，SMARCA4缺失。有一枚11组淋巴结转移。PDL1阴性。

分期为pT1bN1M0, IIB期。

术后给予化疗。但是PDL1阴性，免疫治疗无适应征，是否使用，需要和患者协商。

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讨论:

由于SMARCA4缺失的肺癌，恶性程度非常高，一旦发现多为晚期。因而以肺结节为表现的很少。本例只有14mm的肺结节，也已经出现了淋巴结转移。

胸部SMARCA4缺失的未分化肿瘤，与NUT癌一起归为“肺部其他上皮源性肿瘤”。这类肿瘤预后很差，晚期者中位生存时间大概4~7个月。SMARCA4基因突变为该类肿瘤特征性分子遗传学改变，此外，还常伴TP53基因失活。SMARCA4突变与吸烟相关，可以和KRAS、STK11同时发生，但与与EGFR、ALK和ROS1排斥。

文献报道合并突变越多患者预后越差。文献报道胸部SMARCA4缺失的未分化肿瘤对铂类及免疫治疗相对疗效较好。本例由于PDL1阴性，免疫治疗的疗效未知，是否使用阿替利珠单抗，需要与患者协商。