病史简述患者女，33岁，首诊2023年11月23日 主诉：反复荨麻疹近1年。 现病史：自2022年12月新冠阳后开始出现荨麻疹，瘙痒，遇热加重，睡前易发作，若衣服较勒或抓挠后都会全身起风团，直至挠破后，瘙痒稍缓解，致全身留有散在疤痕，经治（具体不详），疗效不佳，仍反复发作。自从生二胎后，月经经量较少多年。病变以及舌象如下图，脉不详。 初 诊1. 体格检查：如图所示 2.诊断 （1）西医诊断：荨麻疹 （2）中医诊断：风疹 3.治则治法：透表止痒 活血通经 4.处方 麻黄桂枝各半汤加减 蜜麻黄6g 桂枝9g 白芍15g 大枣9g 生姜6g 炙甘草9g 炒黄芩9g 郁金30g 苍术10g 薏苡仁30g 秦艽10g 益母草30g 川牛膝15g 生牛膝15g 红花3g 7剂 水煎服 日一剂 二 诊反馈服药后，疗效不明显，再看舌象，发现舌象两边高，中间低，这才恍然大悟，这是典型的乌梅丸舌象。照着乌梅丸的思路去问诊，问出患者既往大便稀多年，吃药后稍好转，口干，怕冷不明显，下图为服药前后舌象的对比。 二诊处方如下： 乌梅30g 黑顺片9g（先煎）桂枝9g 细辛3g 花椒6g 干姜6g 黄柏9g 黄连6g 党参15g 当归10g 荆芥10g 鸡血藤15g 熟地黄15g生甘草10g 7剂 水煎服 日一剂 2023年12月17日二诊反馈：服药后瘙痒明显好转，近2天未再发作，唯大便偏稀。 按 语患者新冠以后出现了荨麻疹，遇热以及夜间睡前会加重，反复1年。因是朋友的患者，商讨病情，所以一诊就建议用《伤寒论》中治身痒的经典方麻黄桂枝各半汤来化裁，方中诸药：麻黄、白芍、大枣、炙甘草都是典型的免疫抑制剂。吴老师在中医免疫学课程中讲过，过敏性疾病或自身免疫病以少阳少阴为枢，大部分可用加味麻附辛汤或加味小柴胡汤去化裁治疗，而麻黄桂枝各半汤相当于是从加味麻附辛的角度去治疗，该患者肾阳虚不明显，故把附子换成了桂枝，在此基础上加了少阳经的免疫抑制剂黄芩、郁金、秦艽，舌苔稍腻，就加了太阴经的免疫抑制剂苍术、薏苡仁；且患者苦于月经量少，故加入益母草、牛膝，红花等药去活血通经。此方从太阳、少阳、太阴三经去治疗，类似于用西药氯雷他定去抗过敏，如果体质没有明显的偏颇，像类似患者的症状应该很快见效。但是这个病人吃完七副药，反馈症状变化不明显，只是略微有改善。 首诊从太阳、少阳、太阴经来治疗，还是以三阳经的治疗为主，疗效不明显，那就要考虑从三阴去治，三阴以少阴为枢，又是皮肤病，病在太阳，太少两感最常用的即为加味麻附辛汤，或者深入厥阴用乌梅丸。病人舌象两边高，中间低，两边高是少阳肝胆瘀滞、中间低太阴少阴的不足，之前吴老师也有一个类似的医案，患者用了加味麻附辛汤，荨麻疹无法断根，寻求吴老师的帮助，结果吴老师一看舌象，说：“两边高，中间低，乌梅丸嘛”，患者服用乌梅丸原方后，荨麻疹治愈。再次向患者确认有无厥阴病的症状：如怕冷、口渴、便溏，果然患者还有夜间易犯，遇热加重等厥阴寒热错杂之象，所以二诊在乌梅丸的基础上加了荆芥祛风止痒；加甘草以其拟皮质激素样作用来抑制免疫；乌梅丸重在调气化，故处方还加了熟地和鸡血藤养血，治风先治血，血行风自灭，且熟地配附子是金匮肾气丸法，温补结合，鸡血藤养血并具有免疫调节的作用。 再来看乌梅丸治过敏性疾病为何有效，方中的乌梅是治疗口干、大便稀的过敏性皮肤病的专药，代表方为祝堪予老先生的过敏煎（乌梅、五味子、银柴胡、防风、甘草）；附子、细辛温里散寒，是少阴经免疫抑制剂；黄连、黄柏抗炎，抗炎有利于抑制免疫应答，过敏本身就是一种特殊的炎症反应（详见中医免疫学），但黄连、黄柏抗菌抗炎作用强，对细菌性的炎症疗效更好；当归养血活血，是治疗病在血分的强烈抗炎剂。二诊抓住了核心病机，患者服用完7剂药，效果立现，基本痊愈，后期反馈也没有明显复发。 班群讨论节选
医案整理编辑：余磊、杜小倩 本医案仅限太湖学员交流学习使用
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