增损三甲汤加味对中风后遗症患者神经功能、运动功能及血液流变学的影响

《临床研究》2023 年 10 期

增损三甲汤加味对中风后遗症患者神经功能、运动功能及血液流变学的影响

孙晓莽1，马锐2*，常晓1，郭伟霞1，王聪2，霍松3(1.南阳张仲景医院 脑病科；2.南阳张仲景医院 内一科；3.南阳张仲景医院 针灸科)

摘要：目的 探讨增损三甲汤加味对中风后遗症患者神经功能、运动功能以及血液流变学的影响。

方法 选取南阳张仲景医院2021 年3 月至2022 年4 月入院治疗的中风后遗症患者72 例，以随机数字表法将患者分为三甲汤组与对照组。其中三甲汤组患者38 例采取增损三甲汤加味治疗，对照组患者34 例采取西药常规治疗。比较两组治疗前后病患血液流变学和血脂变化情况；比较两组治疗前和治疗后1 个月、2 个月、3 个月后神经功能、运动功能以及日常生活活动能力；对比两组不良反应发生率。结果 相较于治疗前，两组治疗3 个月后的血浆粘度、全血高切及低切黏度、红细胞压积(Hct)、纤维蛋白原(FⅠB)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)均显著降低，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)显著升高，且三甲汤组全血高切黏度、全血低切黏度、Hct、FⅠB、TG、TC、LDL-C 明显更低，差异有统计学意义(P ＜0.05)；相较于治疗前，两组治疗后1 个月、2 个月、3 个月美国国立卫生院卒中量表(NⅠHSS)评分显著降低，Fugl-Meyer 运动功能评分量表(FMA)及日常生活活动能力评定量表(ADL)评分均显著升高，且三甲汤组NⅠHSS 评分明显更低，FMA、ADL 评分明显更高，差异有统计学意义(P ＜0.05)；两组患者不良反应率对比，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

结论 采用增损三甲汤加味治疗中风后遗症患者，有助于改善患者神经、运动等各项功能，提高其日常生活能力，且患者血液流变学和血脂等指标得到明显改善，其不良反应率无明显增高。

血液流变学中风又名为脑卒中，是临床常见的急性脑血管疾病，主要表现为猝然昏倒﹑口眼歪斜及半身不遂等，易并发多种疾病，发病率﹑致残率及致死率高，多数患者治疗半年后，仍存在感官﹑吞咽﹑肢体及言语等功能障碍，统称为中风后遗症[1]。近年来，随医疗技术发展，中风患者的死亡率有所下降，但中风后遗症致残率却不断增高，对患者预后和生活质量造成不良影响[2]。因此，改善中风后遗症临床疗效，以提高病患生活质量﹑减轻其家庭与社会等方面的经济负担极为重要。

笔者在临床跟师学习期间，结合老师多年临证经验认为对于中风后遗症，无论是缺血性卒中坏死脑组织逐渐液化被清除，病灶周围出现白质变性﹑胶质增生的瘢痕以及临近脑室﹑脑沟扩大﹑皮质萎缩形成的囊腔，还是出血性卒中血肿吸收液化演变为软化灶形成的空腔，均属于不正常的组织形态，当从积﹑瘀﹑痰结等方面论治。

此外，软坚散结﹑祛瘀化痰类中药对抗动脉粥样硬化﹑抑制血管内血栓的形成﹑降低血浆粘度﹑促进血液循环﹑保护血管内皮具有积极作用[3]。因此笔者在薛生白增损三甲散基础上加味治疗中风后遗症取得满意疗效[4]。本研究拟探讨增损三甲汤加味对中风后遗症病患的神经功能及血液流变学的影响，从而为中风后遗症治疗方案的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2021 年3 月至2022 年4 月南阳张仲景医院收治的中风后遗症患者72 例，以随机数字表法将患者分为三甲汤组与对照组。三甲汤组38 例，其中男23 例，女15 例；年龄38 ～75 岁，平均(63.17±9.66) 岁；病程6 ～34 个月，平均(18.46±6.17) 个月；其中脑出血18例﹑脑梗死20 例。对照组34 例，其中男20 例，女14 例；年龄40 ～73 岁，平均(61.74±8.91) 岁；病程6 ～36个月，平均(19.38±7.05) 个月；其中脑出血17 例﹑脑梗死17 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。本研究通过南阳张仲景医院伦理委员会准许。

纳入标准：与中风中医及西医的各项诊断标准相符[5-7]，且为首次患病的脑卒中患者或既往有卒中发作但无遗留神经功能障碍；性别不限，年龄30 ～80 岁；有颅脑CT 或MRI 证实诊断，且病灶仅在颅脑一侧；有且仅有一侧肢体活动不利，且患侧肢体肌力≤4 级；病程为6 个月至3 年，处于中风后遗症期；无认知功能障碍；近期(1 个月内) 未进行除二级预防药物以外的其他治疗方法。病患和家属均已知情并签署同意书。

排除标准：经检查显示因外伤﹑颅内肿瘤﹑寄生虫﹑冠心病和其余心脏类疾病合并心房颤动引发中风；合并有癫痫﹑恶性肿瘤﹑严重的心肺﹑肝肾﹑造血以及内分泌系统功能障碍者；哺乳期以及孕期妇女，对治疗药物过敏者；同一时期需参与其他研究者；于3 天内服用过同一种类中风药物。

1.2 方法

对照组及三甲汤组患者均给予营养神经﹑改善循环﹑脑细胞保护剂等西医常规基础治疗，并根据患者的病情，控制相关的基础病，如控制血压﹑血糖的药物等和必要时的二级预防药物治疗，且两组均给予康复功能训练。

三甲汤组患者采用增损三甲汤加味治疗[8]：

生牡蛎30 g( 先煎)﹑醋鳖甲30 g( 先煎)﹑浙贝10 g﹑炙龟甲30 g( 先煎)﹑炮穿山甲( 研末冲服)10 g﹑焙土鳖虫15 g﹑蝉蜕10 g﹑生僵蚕10 g﹑全蝎( 研末冲服)3 g，炒白芍15 g﹑酒当归10 g﹑炒桃仁10 g﹑柴胡10 g﹑炙甘草5 g。

加减：病程较久，气虚明显的患者，加用生黄芪60 g 及炒白术15 g；

有痰湿的病患，需加用郁金和石菖蒲各10 g；

舌质紫暗，瘀血明显的患者，加用炒地龙10 g﹑丹参30 g﹑红花10 g﹑赤芍15 g。

水煎服，1 剂/ d，3 次/d。两组均连续治疗3 个月。

1.3 观察指标

比较两组治疗前后病患血液流变学变化情况：使用肝素抗凝管分别于治疗前及治疗3 个月，采集患者清晨空腹静脉血5 mL，使用HT-100G 全自动血流变分析仪检测患者各项血液流变学指标。其中红细胞压积(Hct)正常值参考范围为男：40% ～50%﹑女：37% ～48%；纤维蛋白原(FIB) 正常值参考范围为2 ～4 g/L；全血高切黏度正常值参考范围为男：5.63 ～6.67 mPa·s﹑女4.74 ～5.86 mPa·s；全血低切黏度正常值参考范围为男：7.51 ～10.09 mPa·s﹑女5.84 ～8.05 mPa·s；血浆黏度正常值参考范围为1.64 ～1.78 mPa·s。对比两组患者治疗前后的血脂变化：使用红色普通采血管分别于治疗前及治疗3 个月，采集患者清晨空腹静脉血5 mL，3 500 r/min，离心10 min，使用BS-280全自动生化分析仪检测患者各项血脂指标。其中甘油三酯(TG) 正常值参考范围为0.56 ～1.7 mmol/L﹑总胆固醇(TC) 正常值参考范围为2.8 ～5.17 mmol/L﹑低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)正常值参考范围为≤3.1 mmol/L﹑高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 正常值参考范围为男：0.96 ～1.15 mmol/L﹑女：0.90 ～1.55 mmol/L。对比两组患者治疗前后的神经功能﹑运动功能及日常生活能力[9-10]：选取美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评估患者治疗前及治疗后1 个月﹑2 个月﹑3 个月后的神经功能缺损状况，共15 个条目，满分为42 分，分数越高提示患者病情越严重，其中0 ～1 分为正常；2 ～4分为轻度；5 ～15 分为中度；16 ～20 分为中重度，≥21分为重度。选取Fugl-Meyer 运动评定量表(FMA) 对病患治疗前及治疗后1 个月﹑2 个月﹑3 个月后的各项运动功能进行评估，分别通过反射活动﹑伸屈肌共同运动﹑分离运动等20 个方面，50 个条目进行评分，其中上肢66 分，下肢34 分，满分100 分，＜50 分为极度运动功能障碍；50 ～84 分为严重运动功能障碍；85 ～95 分为中度运动功能障碍；96 ～99 分为轻度运动功能障碍；100 分为正常，分值越高，上下肢功能恢复越好。选取日常生活能力量表(ADL)对病患治疗前及治疗后1 个月﹑2 个月﹑3 个月后的日常生活能力，共10 个条目，包含如厕﹑洗澡﹑饮食﹑穿着打扮﹑床椅转移﹑平地行走及上下楼梯；评分范围0 ～100 分，总分越高提示患者日常生活能力越高；其中＜25 分为完全依赖﹑25 ～45 分为重度依赖﹑41 ～60 分为中度依赖﹑＞60 分为轻度依赖。对比两组患者不良反应发生情况(恶心呕吐﹑发热﹑腹泻﹑腹胀﹑头晕头痛)。

1.4 统计学方法

使用SPSS 26.0 统计软件处理数据，计量资料通过pagenumber_ebook=17,pagenumber_book=13±s描述，比较使用t 检验；计数资料通过% 描述，比较使用χ2 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后病患血液流变学变化情况

比较两组患者治疗前全血高切黏度﹑全血低切黏度﹑血浆黏度﹑Hct﹑FIB 比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)；相较于治疗前，两组患者治疗后全血高切黏度﹑全血低切黏度﹑血浆黏度﹑Hct﹑FIB 均显著降低，且三甲汤组全血高切黏度﹑全血低切黏度﹑Hct﹑FIB 明显更低，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后病患血液流变学变化情况比较(pagenumber_ebook=18,pagenumber_book=14±s )注：与本组治疗前比较，①P ＜0.05。2.2 两组患者治疗前后血脂比较两组患者治疗前血脂各项指标比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)；相较于治疗前，两组患者治疗后TG﹑TC 及LDL-C 均显著降低，HDL-C 显著升高，且三甲汤组TG﹑TC﹑LDL-C 明显更低，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血脂比较(pagenumber_ebook=18,pagenumber_book=14±s)单位：mmol·L-1pagenumber_ebook=18,pagenumber_book=14注：与同组治疗前比较，①P ＜0.05。2.3 两组患者治疗前后的神经功能、运动功能及日常生活能力比较两组患者治疗前NIHSS 评分﹑FMA 评分及ADL 评分比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)；相较于治疗前，两组治疗后1 个月﹑2 个月﹑3 个月NIHSS 评分显著降低，FMA﹑ADL 评分显著升高，且三甲汤组患者NIHSS 评分明显更低，FMA﹑ADL 评分明显更高，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。表3 两组患者治疗前后的神经功能、运动功能和日常生活能力比较(pagenumber_ebook=18,pagenumber_book=14±s)单位：分pagenumber_ebook=18,pagenumber_book=14注：与本组治疗前比较，①P ＜0.05；与本组治疗后1 个月比较，②P ＜0.05；与本组治疗后2 个月比较，③P ＜0.05。2.4 两组患者不良反应发生率比较两组患者不良反应率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表4。表4 两组患者不良反应发生率比较[n(%)]pagenumber_ebook=18,pagenumber_book=14

3 讨 论

三甲散出自明末医者吴又可的《瘟疫论·主客交》[11]，认为中风后遗症多因患者正气衰微，不能驱邪外出，客邪留恋不去，郁于体内，与血脉交结为痼疾；而后经著名温病学者薛生白加以发展，创立流传后世的薛氏三甲散，以及用于多种内伤疑难杂病实证的辛润﹑辛香﹑辛温﹑虫蚁通络法，以及用于虚证的“大凡络虚，通补最宜”的治疗方法[12]。此外，各类中医学[13-14]说认为，中风病患大多年老体衰，体内正气缺乏﹑且肾气亏虚，情志失调，七情内伤，饮食不节，导致脏腑﹑气血失调，风﹑火﹑痰﹑瘀﹑虚交错，横窜经络，痹阻脑络，从而引发各种病理变化。中风急性期主要为风﹑火﹑痰，且随病情进展，后遗症期病患，正气衰弱，风火渐熄，顽痰留于经络以及脑窍，致脑窍和经络痹阻，导致病患运动﹑言语﹑意识等功能出现障碍。病位多在脑窍和经络，证候属于本虚标实和虚实夹杂。故临床治疗关键为“扶正祛邪，以去除体内顽痰死血”，符合正虚邪实﹑主客相搏之“主客交”病理病机。

根据研究显示[15]，中风后遗症患者血液流变学指标明显异常，其全血黏度﹑血浆粘度﹑Hct﹑FIB﹑血液黏稠度等明显升高，血流速减慢﹑流量降低，致使脑组织出现缺血﹑缺氧，进而导致患者神经功能受损。目前，临床治疗中风后遗症方法较多，但疗效大多不理想；且中风后遗症患者大多病程长，医疗经济负担重，对中风病患的预后与生活质量造成影响。故合理﹑高效的医治方案对改善病患生活质量，降低病患经济负担十分重要。

本研究中三甲汤组采用增损三甲汤加味治疗中风后遗症，切中中风后遗症病机。方中醋鳖甲滋阴潜阳﹑软坚散结，炙龟板滋阴潜阳﹑益肾健智﹑养血补心，生牡蛎平肝潜阳﹑软坚散结，三者合用滋阴养血以扶助正气，入阴潜阳以透达邪气，使邪无所恋，正气不伤；叶天士支出久病久痛久瘀入络，因“草木无情，生气并不相应”，非草木药物之攻逐可以奏效，必须同气相求，“辄仗蠕动之物，松透病根”，而虫蚁可于血中搜逐，以攻邪结，故加炒穿山甲行善走窜﹑活血化瘀﹑消癥通络之力甚强；全蝎则善走窜，能搜剔风邪﹑通络止痛；焙土鳖虫破血逐瘀﹑消癥散积；生僵蚕熄风化痰﹑软坚散结；蝉蜕息风止痉﹑透邪外达；浙贝清热化痰﹑开郁散结；柴胡疏肝解郁﹑行气散结﹑透邪外出；炒桃仁活血化瘀；酒当归﹑炙甘草以及炒白芍可益气和中﹑活血补血。

该方将介类重镇滋补药与灵动虫类活血通经药联用，从阴引阳，攻之不峻，滋而不腻，起到滋阴养血﹑培扶正气﹑熄风化痰﹑活血通络﹑软坚散结﹑搜剔驱邪的作用，寓通于补，寓补于泻，以起到扶正祛邪﹑去除体内顽痰死血的功效。而络脉得养，气血条达才可使主客解离，周体康泰。

针对长病程﹑气虚明显患者，加用生黄芪﹑炒白术以健脾补中；

针对有痰湿的患者，加用石菖蒲﹑郁金以化湿开胃﹑行气解郁﹑开窍豁痰；

针对瘀血明显患者，加用炒地龙﹑丹参﹑红花﹑赤芍以活血化瘀。

本研究结果显示：相较于对照组，三甲汤组全血高切黏度﹑全血低切黏度﹑Hct﹑FIB﹑TG﹑TC﹑LDL-C 及NIHSS 评分均明显更低，FMA 评分及ADL 评分明显更高，差异有统计学意义(P ＜0.05)，两组患者不良反应率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

提示使用增减三甲汤加味治疗中风后遗症可有效降低血液粘稠度，促进血脂代谢，改善神经及运动功能，提高患者日常生活活动能力，且药物安全性较为可靠。其作用可能是[16-17]，增损三甲汤加味治疗中风后遗症时，可通过降低FIB，抑制体内血小板堆积，减少血栓形成，进而降低血液粘稠度；同时调气和血，以增强脏腑功能，提高免疫力，进而促进身体恢复。而减小血液粘稠度﹑加速机体血脂代谢﹑调节气血等多种作用，可有效改善患者血液微循环，增高脑血流量，进而促进病患恢复神经及运动等功能，改善其日常生活活动能力。既往研究显示[18-19]，三甲汤可有效抑制血栓形成﹑减少血小板堆积﹑促进纤溶作用﹑并改善体内血循环，方内丹参等药物还可增强成纤维细胞生长因子(FGF) 的免疫反应，对患者脑组织具有一定的加强营养﹑修复等作用。与本研究结果相符。

综上所述，针对中风后遗症患者采用增损三甲汤加味治疗，对改善病患神经﹑运动等各项功能，提高日常生活能力，改善病患血液流变学和血脂血液学指标等方面有积极影响，且不增加不良反应发生率，安全性可靠，从而提升中风后遗症患者的临床疗效及生活质量，促进其预后改善。

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