2024--肺炎支原体肺炎再认识（胸科之窗）

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病例简介

概述

支原体肺炎：又称之肺炎支原体肺炎，是由肺炎支原体引起的急性肺部炎性病变，组织病理上以间质病变为主，常合并咽炎、支气管炎、肺炎

• 临床上，将由鹦鹉热衣原体（鹦鹉热病）、土拉热弗朗西斯菌（兔热病）、伯内特立克次体（Q热）、肺炎衣原体、肺炎支原体或军团菌属等特定呼吸道病原体引起的肺炎统称为“非典型肺炎”

• 2023年以来，肺炎支原体成为社区获得性肺炎主要致病菌

肺炎支原体

• 肺炎支原体介于细菌与病毒之间，是最小的自由生活和自我复制的原核生物，其基因组大小极小，为 580-2200 kb，无细胞壁，仅有由3层膜组成的细胞膜

• 人类、动植物和节肢动物中已发现200多种支原体，但只有少数被证明会引起人类疾病。主要致病支原体包括肺炎支原体、生殖支原体、发酵支原体、人支原体、穿透支原体、梨支原体和解脲支原体，已被确定与人类和动物的呼吸道和泌尿生殖系统疾病有关

• 细菌和肺炎支原体的菌落相似，在无细胞的培养基上生长与分裂繁殖，含有RNA和DNA，经代谢产生能量，对抗生素敏感

• 20%马血清和酵母的琼脂培养基上生长良好，初次培养于显微镜下可见典型的呈圆屋顶形桑椹状菌落，多次传代后转呈煎蛋形状

• 支原体发酵葡萄糖，具有血吸附作用，对美蓝、醋酸铊、青霉素等具抵抗力

流行病学

• 肺炎支原体对人致病，呼吸系统受累最常见

• 由口、鼻分泌物经空气传播，引起散发和小流行性呼吸道感染（2023年为支原体肺炎大流行）

• 儿童（5岁以上40%CAP）和青少年最易感，成人亦较多见

• 秋冬季发病多见

• 支原体肺炎约占非细菌性肺炎的1/3以上；肺外并发症发生在皮肤、肾脏、胃、肠、心脏、肌肉骨骼、脑和血液系统等，中枢神经系统感染表现是肺炎支原体感染最常见的肺外并发症

• 呼吸道感染：包括肺炎支原体相关的非典型肺炎、哮喘、慢性支气管炎、急性呼吸窘迫、闭塞性细支气管炎、胸膜脓胸和急性咽炎等

• 肺外表现：

• 神经系统：脑炎、播散性脑脊髓炎、脑梗死、急性小脑炎、横贯性脊髓炎和吉兰-巴利综合征 ，Weston Hurt 病 ，可逆性双侧纹状体坏死 ；慢性脑膜炎、颅内高压和臂丛神经病 ；双侧神经视网膜炎；成人精神病

• 皮肤病：荨麻疹、角膜下脓疱性皮肤病、过敏性紫癜、外阴溃疡、多形红斑和肺炎支原体引起的皮肤粘膜皮疹

• 心血管：心内膜炎、心肌炎、心包炎、心包填塞和川崎病

• 消化系统：肝炎、胰腺炎和蛋白质丢失性胃肠病

• 肌肉骨骼：骨关节炎、肌炎和横纹肌溶解症

• 泌尿生殖系统：间质性肾炎、IgA肾病、肾小球肾炎和肾病综合征以及阴茎异常勃起

• 血液系统疾病：溶血性贫血 、血栓性血小板减少性紫癜、免疫性血小板减少症、传染性单核细胞增多症、脾梗死、弥散性血管内凝血和反应性血小板增多症

病因及发病机制

病因：肺炎支原体感染

• 病原体持续时间：发病前2～3天直至病愈数周（呼吸道分泌物中）

• 感染途径：接触感染（传染源为支原体携带者或支原体肺炎患者）

• 发病机制：肺内感染的机制包括粘附、营养消耗、侵袭、毒素、免疫和炎症损伤。支原体附着于纤毛上皮间，不侵入肺实质，其细胞膜上有神经氨酸受体，可吸附于宿主的呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动和破坏上皮细胞，同时产生过氧化氢，进一步引起局部组织损伤

• 致病机理：

• 侵袭或局部诱导的炎症细胞因子引起的直接损伤

• 免疫介导的间接损伤

• 血管炎或血栓形成引起的血管闭塞

肺炎支原体肺内感染的致病机制

组织病理

间质性肺炎：远端肺泡渗液向周围间质蔓延，向外累及中央间质，向周围累及外周间质（小叶和肺泡间隔），发展为树雾征、GGO

• 支气管血管周围炎：支气管粘膜上皮及支气管壁水肿增厚，炎细胞堆积于周围的支气管血管周围（中央间质及支气管壁增厚）

• 片状或融合性支气管肺炎：细支气管壁增厚，粘膜充血、水肿，管腔内有多核白细胞、脱落上皮细胞，并有肺泡壁和肺泡间隔中性粒细胞、大单核细胞、浆细胞浸润

• 灶性肺不张、肺实变：远端肺泡内少量渗出液（腺泡结节），部分偶可见坏死、空洞

• 急性支气管炎：支气管血管周围炎症原地及往下延续，严重者可表现为闭塞性支气管炎或闭塞性细支气管炎

• 肺气肿：支气管管腔狭窄，腔内粘液栓（树芽征）

• 胸腔积液：胸膜可见纤维蛋白渗出和少量渗液

临床表现及实验室检查

起病较缓慢，初期多为咽炎、支气管炎表现，仅3~10%的支原体感染可者发展为支原体肺炎

• 自然病程自数日至2～4周不等，大多8～12日退热，恢复期需1～2周

• 常表现影像重，临床轻

• 影像病灶特征：此起彼伏

• 症状较影像病变完全消失后可延长2～3周

• 偶复发，可自愈

• 临床症状主要包括：

• 寒战、发热（儿童以中高热为主）

• 乏力、头痛

• 刺激性干咳，伴有粘痰、脓痰，甚至血痰

• 严重者可出现气短，剧烈咳嗽时胸痛

• 可有恶心、食欲不振，呕吐，腹泻

• 鼻咽部及结膜、水肿

• 可颈部淋巴结肿大，耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹

• 肺部听诊：细湿罗音，偶闻及胸膜摩擦音及胸水征

• 肺外表现：

• 肌肉疼痛、关节痛、周身不适

• 心肌炎、心包炎

• 肝炎

• 周围神经炎、脑膜炎

• 皮肤斑丘疹

• 肺炎支原体抗原IgM、IgG检测（24h）；支原体培养（7-21天）阳性是诊断金标准

• 血清病原抗体效价>1:32、链球菌MG凝集实验效价≥1:40为阳性，连续两次4倍以上增高有诊断价值

• 血清间接试验>1:32，间接荧光试验>1:66，间接免疫荧光抗肺炎支原体IgG>1:16，抗肺炎支原体（IgM）>1:8，亲和素酶联免疫吸附试验，均有诊断意义

• WBC、中性粒细胞正常，淋巴细胞、PCR正常或轻度升高

• MPP 的凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体水平高于 NMPP ，而 TT 水平较低，该结果表明，患有 MPP 的儿童发生栓塞的风险较高

影像学表现及鉴别诊断

• 支气管炎/细支气管炎：支气管壁增厚，管腔狭窄或扩张

• 支气管周围炎：支气管壁增厚模糊，小叶核心GGO部分融合、树雾征

• 间质性肺炎：网格状影、GGO、OP改变

• 支气管粘液栓：支气管腔闭塞，粘液支气管征、树芽征、肺不张

• 肺内结节：腺泡状结节、多结节融合

• 炎性实变：小叶实变、大片状实变，尖角征，空气支气管征，空洞（18/78）

• 肺气肿：正常肺透亮度增高

• 纵隔、肺门淋巴结肿大、胸腔积液

• 假性肺动脉瘤、肺动脉栓塞

支原体肺炎影像表现小结

• 小叶性肺炎模式：斑片状影、结片状影、腺泡结节、树芽征，小实变

• 支气管炎或细支气管炎模式：小叶中心结节，支气管壁增厚

• 大叶性实变模式：叶/段实变，空气支气管征，树雾征

• 机化性肺炎模式：GGO、纤维条索，牵引性支气管扩张

• 血管炎模式：闭塞性细支气管炎、坏死性炎症、肺动脉栓塞、肺动脉假性动脉瘤

临影结合之影像学特征

• 支原体阳性不代表存在支原体肺炎，肺部阴性多见

• 支原体肺炎主要影像学特征与细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、GPA存在重叠

• 临床症状与影像不同步：影像重、临床轻

• 病变表现为此起彼伏、游走分布

• 病程长，常规抗炎效果不佳

鉴别诊断

• 细菌性肺炎：小叶性肺炎临床症状与影像同步，常规抗炎有效；多位于下叶，范围比较小，多为1、2个叶段，主要以实质病变为主，间质受累较轻；大叶性肺炎多见于中青年，急性起病，高热；咳铁锈色痰。临床与影像同步。大片叶段性实变，含气支气管明显

• 衣原体肺炎：与支原体肺炎基本相似，基本有赖于实验室检查

• 继发型肺结核：上叶尖后段、下叶背段多见，多灶性、多态性，树雾征罕见，可以有空洞、钙化

• 病毒性肺炎：临床症状重且与影像表现同步；都是间质为主，但外围多见

诊断与治疗

• 1.符合MPP临床表现

• 2.符合MPP影像学表现

(a）单份血清MP抗体滴度≥1:160（颗粒凝集法)﹔病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。MP-IgM抗体一般在感染后4-5d出现

(b) MP-DNA或RNA阳性

※ 1+2+（a）和/或（b）即可诊断MPP

• 支原体肺炎（MPP）有自限性

• 通常疗程10~14d，难治性病例延长至3周，早期抗生素可减轻症状及缩短疗程

• 肺部阴影完全吸收不作为停药指征

• 无基础疾病青年患者：首选多西环素或米诺环素

• 耐药率较低区域可以用大环内酯类

• 耐药率高的地方或者其他药物不耐受的可以用呼吸喹诺酮类

• 2016版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》

• 首选推荐方案：多西环素首剂200mg口服,后100mg口服,每日2次；莫西沙星400mg静脉滴注/口服,每日1次

• 次选方案为阿奇霉素、克拉霉素

• 儿童支原体肺炎首选药物：大环内酯类抗生素(阿奇霉素、克拉霉素等)，注意进行大环内脂类药敏试验 

• 8岁以下儿童应优选阿奇霉素

• 8岁至18岁患者则可优选四环素类

• 氟喹诺酮类药物（影响骨骼关节发育）避免用于18岁以下未成年人

• 四环素类药物不宜宣用于8岁以下期儿（导致幼儿骨骼发育抑制、牙釉质发育不全和恒牙变色）

• 新型四环素具有良好的安全性（如多西环素、米诺环素药物)，在推荐剂量下使用并未发现有持久牙齿黄染现象

• 成人对红霉素的耐药率达58.9%~71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%～60.4%。

• 体外肺炎链球菌耐药、肺炎支原体耐药不等于临床治疗时疗效失败，但会导致退热时间延长

• 免疫调节疗法：皮质类固醇，最常见的是甲基强的松龙或泼尼松龙

• 尽管在感染性疾病中通常避免使用皮质类固醇药物，但它对 RMPP 患者有帮助，因为 RMPP 的发病机制可能是免疫介导的

• 研究显示大环内酯类药物与皮质类固醇联合治疗是 RMPP 儿童优于单独使用大环内酯类药物的治疗选择，尤其是对于肺炎支原体肺外症状；（病程6-7天）给予不同剂量皮质类固醇可成功阻止大多数患者病情恶化并最大限度减少后遗症

• 对中国相关文章的荟萃分析表明高剂量（10-30 mg/kg/d）甲基强的松龙比低剂量（1-2 mg/kg/d）策略更有效，两者均持续 3 天，且无任何副作用

• 为了避免药物滥用，寻找适当的干预点来启动 MPP 类固醇治疗至关重要。过晚的皮质类固醇干预可能会导致持续的炎症损伤甚至不可逆的器官损伤

小结

• 肺炎支原体肺炎是目前临床常见社区获得性肺炎之一，临床表现缺乏特异性，实验室检查具有较高特异性但检测敏感性不高

• 肺炎支原体肺炎影像学表现与各种病原体感染具有重叠性，但也存在一定影像学特征性表现，了解和熟悉肺炎支原体肺炎的影像表现和特征，有助于临床早期及时准确的诊断该病

• 肺炎支原体肺炎并发症、合并症较多，了解和熟悉规范化诊断和合理有效的药物治疗有助于支原体感染的预后，可有效避免严重并发症和后遗症

参考文献：略

        杨先春 副主任医师 

湖北省人民医院汉阳医院放射科主任助理、影像教研室秘书

武汉文理学院副教授

湖北省感染影像学会委员

中国防痨协会MDT分会委员

武汉和润和科协放射影像专业委员会秘书长

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