01 — 病史简介 患者,男性,59岁。 主诉:行走不稳5年,加重伴言语不利2年余。 现病史:患者于5年前无明显诱因出现行走不稳,无明显偏斜,无肢体无力,无言语障碍,无头痛头晕,无饮水呛咳及吞咽团难,未在意及就诊。2年余前出现行走不稳加重伴言语不利,躯干摇晃,行走向左偏斜明显,言语含糊、缓慢,感双足底麻木,右颞部间断胀痛,偶饮水呛咳,无明显吞咽困难,无视物模糊及视物成双,无肢体无力,无抽撞,无意识障碍,便秘,小便次数多。多次行头MRI提示“小脑萎缩”,口服“中药”(具体不详),病情无好转。为求进一步诊治,来我院,以“小脑菱缩”收入院。 既往史:平素身体健康状况一般,“左耳聋”1年 ,否认高血压病、糖尿病、冠心病史。 个人史及家族史:母亲在世时有相似症状,兄妹四人,一弟有相似症状,诉治愈,余无特殊。 体格检查: 右上肢血压142/89mg,左上肢血压127/85mmHg,神清,构音不良,语速慢,精神可,高级皮层功能正常。嗅觉、视力及视野粗测正常。眼睑无下垂,双眼球各方尚活动自如,无眼震,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,双侧额纹对称,双侧鼻沟对称,示齿口角无偏斜,粗测右耳听力正常,左耳听力丧失,悬雍垂居中,咽反射消失,转头耸肩有力,伸舌居中,可见舌肌震颤。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率74次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹平坦,无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢肌力5级,肌张力正常,两侧肱二、三头肌及膝腱反射亢进,双侧Hoffmamn征阳性,双侧Babinski征阳性,无明显感觉障碍,两侧指鼻试验及跟膝腱试验欠稳准,Romberg征睁眼、闭眼均不稳。颈无抵抗,kernig征阴性。双下肢无水肿。 辅助检查:2023-11-17外院头MRI(检查号:202311172497):脑内散在腔隙性脑梗死多发缺血灶老年脑改变。腰椎MRI(检查号:202311172497):腰推退行性改变部分椎体终板变性腰2-3、腰3-4椎间盘膨出,腰4-5、腰5-骶1椎间盘出并突出。 02 — 诊疗经过 初步诊断: 1、行走不稳待查: 脊髓小脑性共济失调? 2、腰椎间盘突出 定位诊断: 行走不稳、查体两侧指鼻试验及跟膝腱试验欠稳准,Romberg征睁眼、闭眼均不稳 ----- 小脑 偶饮水呛咳、查体构音不良、咽反射消失 ----- 延髓 两侧肱二、三头肌及膝腱反射亢进、双侧Hoffmamn征阳性,双侧Babinski征阳性 ----- 锥体束 左耳听力丧失 ----- 耳蜗神经 右颞部间断胀痛 ----- 颅内痛敏结构:脑膜?血管? 结合头MRI,定位在小脑、脑干、脊髓 定性诊断: 患者中年男性,隐匿起病,进展性病程,主要表现小脑、脑干、脊髓受损症状,头MRI提示小脑萎缩,可疑家族史,故考虑遗传性疾病可能性大。 化验结果:
脑脊液压力:100mmH20 常规脑脊液:红细胞0.500*10^9/L, 脑骨液生化:蛋白0.762g/L,免疫球蛋白G,64.80mg/L 血清+脑脊液IgG指数及IgG合成率,正常 中枢神经系统脱髓鞘疾病自身抗体4项,均阴性 共济失调SCA基因检测,阴性 胸椎MRI:胸椎侧弯畸形。 头MRI+DWI:双侧脑室旁及半卵圆中心区少许缺血灶;小脑萎缩,多发低信号,请结合病史,建议必要时SWI进一步检查;鼻窦炎。 磁敏感加权成像:小脑萎缩,小脑及额颞叶脑沟多发低信号,考虑脑铁沉积。 头颅CTA:头颅CTA符合动脉硬化表现;左侧大脑中动脉主干管腔重度狭窄并几近闭塞,远端血管稀疏;右侧大脑中动脉M2段局限性宽基底小突起,考虑小动脉瘤可能。 修正诊断: 中枢神经系统表面铁沉积症 后续治疗: 继续给予维生素B1片10mg3/日、甲钴胺片500ug 3/日、恩替卡韦分散片0.5mg1/睡前、去铁酮片500mg3/日,1周后复查血常规。 03 — 文献复习 中枢神经系统表面铁沉积症(superficial siderosis of the central nervous system,SSCNS)是一种罕见的、中枢神经系统含铁血黄素沉积于软脑膜下、脑组织、脑神经和脊髓表面所致的神经系统变性病。 经典的三大核心症状为慢性进行性听力下降、小脑性共济失调及脊髓病,可伴有其他脑脊髓及脑神经受累表现。 推测其病因是慢性、隐匿的、微量红细胞反复或持续漏入蛛网膜下腔。 自1908年Hamill首次描述 ,100余年来全世界共有数百例SSCNS的病例报道,国内亦有多个病例报道。 2015年,Charidimou等在Brain发表的文章首次提出皮质型表面铁沉积症(cortical superficial siderosis,cSS)这一标准化命名,指出cSS特指影像学上位于大脑皮质表面(软脑膜下)和(或)蛛网膜下腔的陈旧性出血信号,且不伴脑干、小脑及脊髓受累。cSS临床表现以发作性局灶神经功能缺损为主。其最常见的病因是脑淀粉样血管病。 2017年,英国学者Wilson等明确提出中枢神经系统幕下型表面铁沉积(infratentorial superficial siderosis,iSS)这个术语,并为其制订影像学纳入标准:T2序列或其他对出血敏感的磁共振序列(如T2*/SWI)可见下述3个部位中的2个或2个以上部位表层有双侧对称的线样均质低信号包绕;(1)脑干(包括中脑、脑桥、延髓);(2)小脑(包括小脑小叶、蚓部及小脑脚);(3)颈髓或颅颈交界部位。幕上有类似的低信号不排除该诊断。 发病机制:慢性或间歇性渗血进入蛛网膜下腔并通过脑脊液播散;红细胞崩解为血红蛋白释放至脑脊液,进一步分解为有毒亚铁离子,在正常情况下,这种毒性离子可被Bergmann胶质细胞和小胶质细胞产生的铁蛋白结合形成含铁血黄素,但当亚铁离子的产生超过铁蛋白的结合能力时则引起中枢神经系统损伤。 病理改变:脑实质胶质细胞增生、神经元丢失、脱髓鞘改变;可累及小脑、第Ⅷ脑神经近端、脑干、嗅球、海马、脊髓、脊神经根等,但不累及脑神经及脊神经的周围部分,因其髓鞘是施旺细胞而非胶质细胞。 分型:根据主要累及的部位不同,SSCNS分为皮质SS和幕下SS。
脑脊液特征:有文献报道75%的SSCNS患者经腰椎穿刺检查发现脑脊液有出血改变或黄变,伴铁和铁蛋白升高,与蛛网膜下腔慢性渗血有关。出血间歇期腰椎穿刺则可能正常,故多次腰椎穿刺可能增加脑脊液黄变或出血的检出率。 治疗: 一是针对出血病因的外科治疗; 二是去除已经沉积的铁。文献报道的铁螯合剂包括去铁胺、曲恩汀、去铁酮,其中去铁酮是唯一被认为可通过血脑屏障且安全性和耐受性在部分临床研究中得到了初步验证,但其不良反应明显,最严重的不良反应是粒细胞缺乏症,且有效性欠佳。 预后: SSCNS的无症状期可长达4个月至50年(平均15年),推测其无症状期长短与患者是否持续性出血和出血量有关。患者可数十年带病生存,但致残率高,病情逐渐进展,后期常因小脑性共济失调和(或)脊髓病而卧床。 参考文献: [1] 吴川杰 一文理清 中枢神经系统表面铁沉积症 (SSCNS) 吴川杰说 2022-11-20 [2] 杨英麦等 中枢神经系统表面铁沉积症的临床特征和病因分析 中华神经科杂志 2022-6-7 [3] 陆菁菁教授:中枢神经系统表面铁质沉积 神经医学交流 2022-8-11 |
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