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1单纯室性期前收缩 庄某, 男, 18岁, 2006年2月27日初诊。患者2005年末心悸阵作，尤其临近考试学习紧张时发作更为频繁，平素不易感冒，曾查心肌抗体、柯萨奇病毒抗体均为阴性，心肌酶谱正常，Holter示室性期前收缩3025个/24h，诊断为单纯室性期前收缩。前医建议服用心律平，患者不愿服，遂至林师处中医治疗。刻诊; 自觉心悸，夜间尤甚，无胸闷及胸痛，纳不香，寐差，二便调，体形偏瘦，舌尖红苔薄，脉弦细偶结代。辨证属心脾两虚，兼有肝郁，治以养心安神、疏肝健脾。 处方: 柴胡9g, 川连6g, 当归9g, 龙骨15g, 炒白术15g, 白芍9g, 茯苓15g, 木香6g, 制远志9g,柏子仁15g, 酸枣仁15g, 麦芽30g, 山楂15g, 青蒿20g, 炙甘草9g, 14剂，水煎，每日1剂分2次服，并嘱适当进行体育活动，勿饮咖啡，按时休息。 二诊: 心悸明显减少，纳香，睡眠改善，继续以原方调理，5月中旬复查 Holter 示室性期前收缩127个/24h，坚持服药至高考结束后无明显不适遂停药。 按: 本例患者平素体健，因紧张和学习劳累而诱发室性期前收缩，西医学认为应去除诱因，症状轻者不必使用抗心律失常药，症状较重者首选β受体阻滞剂，也可用Ⅰ类抗心律失常药，治疗效果的评价以症状减轻或消失为判断标准，不宜反复做动态心电图。林师针对这一类患者，多采用养心安神法，并酌情使用疏肝、健脾、清心、重镇、化痰法，并嘱患者生活有规律，戒除烟酒咖啡等刺激性物品，往往取得较好疗效。本例辨证属肝郁脾虚、心神失养，故以逍遥散为主方，加龙骨、远志、柏子仁、酸枣仁安神; 木香理气; 麦芽、山楂健脾消食; 川连、青蒿清心; 因药证合拍，故收佳效。 2心肌炎后遗症 谢某, 女, 28岁, 2005年11月 21日初诊。患者2005年4月感冒后出现心慌胸闷乏力，当时查心肌抗体、柯萨奇病毒抗体均为阳性，Holter示室性期前收缩8564个/24h，诊断: 病毒性心肌炎，经治病情好转，但室性期前收缩始终较多，目前服用心律平150mg/8h, Holter 示室性期前收缩5862个/24h。刻诊: 心慌，胸闷，神疲乏力，纳呆，寐差梦多，二便调，舌尖红、苔腻略黄，脉细结代。辨证属气阴两虚，兼有痰热，治以益气养阴、化痰清热。 处方: 太子参15g, 麦冬15g, 五味子9g, 姜半夏 9g, 茯苓15g, 制远志9g, 竹茹9g, 枳实15g, 川连6g, 苦参15g, 龙骨15g, 丹参9g, 连翘9g, 蒲公英15g, 生甘草9g，14剂。 二诊: 心慌胸闷症状改善，仍觉疲劳，纳增，寐稍安，舌淡红、苔薄白略腻，脉细结代。此时痰热已轻，虚象渐露，故治以益气养阴、化痰健脾。上方去川连、连翘、蒲公英，加青蒿20g, 炒白术9g, 黄芪9g, 甘松9g，继续服用2个月。 再诊: 复查Holter示室性期前收缩652个/24h,心慌胸闷偶作，精神渐振，纳眠均可，舌淡红、苔薄白，脉细齐。此时痰热已清，气血调和，故治拟益气养阴、健脾补肾以固本。 处方: 黄芪15g, 太子参15g, 麦冬15g, 五味子 9g, 姜半夏9g, 茯苓15g, 制远志9g, 仙灵脾9g, 桑寄生15g, 山萸肉6g, 淮山药15g, 炒白术9g, 青蒿20g, 炙甘草9g，用法同上，同时将心律平逐渐减量至停服。 服药半年后，患者无明显不适，复查Holter示室性期前收缩48个/24h，生脉饮善后。 按: 心肌炎后遗症可见各种类型的心律失常，而以室性期前收缩多见，林师临床发现本病多见气阴两虚证，乃心之气阴为邪热耗伤所致，且疾病多兼痰热(瘀)，痰之存在正是病情缠绵不愈的重要因素，故治疗以益气养阴为主，兼顾清热、化痰、行瘀，尤以化痰为重要环节，待热清痰化，即补肾健脾以固本。本例治疗始终在益气养阴基础上，初以茯苓、半夏、枳实、竹茹、远志化痰; 苦参、川连、蒲公英、连翘清热; 丹参养血活血，后以黄芪、白术、山药、仙灵脾、桑寄生、山萸肉健脾补肾固本，终获良效。 3慢性充血性心力衰竭 陆某, 男, 72岁, 2005年8月15日初诊。患者有冠心病、糖尿病、高血压等多种基础疾病，近一年反复出现气急喘促，夜不能平卧，下肢浮肿，曾因心衰2次住院治疗。刻诊：胸闷心悸阵作，动则气急，头昏乏力，腰膝酸软，尿少肢肿，畏寒肢冷，下肢尤甚，纳眠可，大便正常，形体偏胖，舌淡胖、有齿痕、苔薄腻，脉结代，重按无力。Holter示室性期前收缩6458个/24h, 成对2255个, 短阵室速9次, ST-T改变。辨证属心肾阳虚、水气凌心，治以益气温阳、泻肺平喘、利水消肿。 处方: 黄芪15g, 党参15g, 制附片9g, 川桂枝9g, 防己12g, 葶苈子15g, 枳实15g, 葛根18g, 茯苓 15g, 泽泻30g, 冬瓜皮30g, 仙茅15g, 仙灵脾15g, 炙甘草9g。 二诊: 服用上方3个月后，症状明显缓解，下肢浮肿消失，能进行日常活动，心功能达到2级，复查Holter示室性期前收缩863个/24h, 成对74个, ST-T改变。上方去附片、葶苈子、冬瓜皮，酌加丹参、川芎、益母草、生蒲黄、桑寄生、山萸肉、天麻、钩藤等调治半年，复查Holter示室性期前收缩241个/24h, 成对63个, ST-T改变。 按: 器质性心脏病患者室性期前收缩增多是基础心脏疾病加重的表现，治疗的关键应当针对基础心脏病，而非抗心律失常。本例患者反复出现心衰，一派心肾阳虚、水饮不化、上凌心肺的表现，故林师以制附片、川桂枝、仙茅、仙灵脾温阳; 党参、黄芪、炙甘草益气; 葶苈子泻肺平喘; 茯苓、泽泻、冬瓜皮、防己利水; 葛根、枳实一升一降，调理气机兼化痰活血; 诸药合用使病情迅速稳定，继以补肾、活血、平肝等法随证而施，终获佳效。 |
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