|
有位老读者，他每日阅读涉猎甚广，昨天发了一则医案给本号，想听听我从气机角度分析此案的辨证。 巧了，还是刘渡舟。这则医案原本收录于刘老的《验案精选》，读者发给我的是研读版本，在四诊和处方之间，额外加了一段研读人员的辨证分析和选方预判。 我不想被干扰，先只读了刘老的医案原文： 病人男64岁，初起发烧38.8℃，心悸，胸满憋气，周身水肿，小便不利，确诊为“结核性心包积液”。先是经过抗痨药物和白蛋白输入治疗，两周有余，心包积液有增无减。之后改为穿刺抽液，但积液随抽随涨，反而使病情逐渐加重，医院下达病危通知。 刻下，低热不退，心悸胸满，小便不利，口渴欲饮，咳嗽泛恶，不欲饮食，心烦寐少，脉来弦细而数，舌红少苔。 刘老用猪苓汤，三剂而小便畅利，服用二十多天后，积液消，水肿退，痊愈出院。 我第一反应，此案不就是最近那篇《程门雪》之案的机理么？也就是升降闭脱之间。 接着我又想，是否可以从气机的其他角度来解读此案，正好也可作为过去半年以来，相关探索的一个总结。 于是截止本文开篇之前，一共发现了四个角度，分别是：1闭脱；2气化；3肺气；4《伤寒论》原方。切入角度虽不同，最后却殊途同归。下文予以一一展开。 1、气机角度：升降之闭脱 病人初起于肺气闭郁，发热胸满憋气水肿小便不利，都是其征。肺气失于宣肃，不解决本质问题，先是进一步加重气行气化负担，接着又盲目抽液伤阴。 之所以说此案类同《程门雪》案就在于，病人初起主要是，升有余降不足的升降之闭证。治疗过程中，没有开闭，没有肃降肺气，反而重竭津液。阴分亏损，而更难纳气，渐成“下竭上厥”之势。 一只脚还在闭证里，另一只脚已经踏入了脱证，此证同样处于闭脱之间。闭，为“有升无降”之闭；脱，为“升降之升”之脱。我在那篇文章里提到，王孟英案多有出现这样的情况。 之前总结过，针对有升无降之闭，开闭法为“降泄”（可参《黄芪升散法》篇以及《突破热字》篇）；而针对升降之升的脱证，在阳亢阶段，固脱法为清热润降（可参《脱证大全》篇）。 猪苓汤的组成，恰好与之对应。滑泽两苓，降泄开闭；阿胶与性寒的滑石泽泻等，刚好对应阳有余的脱证。 两者都有降行之力，从而纠正了有升无降的异常的气机状态。气行恢复正常，则气化津液布散津液之职亦恢复。 2、气机角度：气化（无阴则阳无以化） 最近两个月写了多篇李东垣，因而我第二个想到的就是他。 东垣有则常为人所引用的经典医案。病人小便不通，腹大坚硬如石。壅塞之极，以致于腿脚皮肤都胀裂开来，渗出黄水，双眼凸出，日夜无眠，饮食不下。 一开始病人还没有口渴，经过前医用治中满法与利小便法，治疗多日后，还添了口渴呕哕等症状。 这两种治法的用药，都以辛温燥热香窜之药为主。 东垣接手时考虑到，膀胱，津液之府，气化乃能出。而“气化”需要阴阳均衡，阳加之于阴，方能成就。否则，若是无阳则阴无以生，若是无阴则阳无以化。任一失衡都不行。 如今久用阳药助阳，阴分受竭，肾水干涸，无阴以化。阴不制火，火逆上行而为呕哕。东垣认为要通开下焦之填塞，火才能降。 遂以大苦大寒气味之黄柏、知母，以助寒水，使有阴可化。再辅用酒洗法与肉桂少许，以助气化。 制法参金匮肾气丸，用丸剂直达下焦。病人服用须臾后，先是前阴如同刀刺火烧般疼痛，接着小便如爆泉涌出，床榻尽湿，床下成流，随之肿胀消散而愈。 刘案同样也是气化不利，在经过一系列治疗后，刻下的气化问题，主要是阴竭而阴阳失衡，与东垣案类同。 阿胶和性味苦寒诸药，相当于东垣手中的黄柏知母，助北方之寒水。而其中的淡味属阴中之阳，能通泄。 3、气机角度：肺气（肺清则气行） 第三个想到的是近半年前写的《喻嘉言从肺气论治下焦杂病》，里面刚好就有一则“癃闭”案。 喻嘉言认为，人的一身之气，全部关系于肺。肺清则气行，肺浊则气壅，肺气壅则一身之气皆壅。 肺为水之上源，通调水道，肺气壅则水道皆闭。当热伤肺津导致肺气不清时，清肺热润肺燥，即是令肺气得清。肺清则气行，气行则壅自通，上源清则下流清。 而且他通过临床实践发现诸多水肿，其因在肺，要以清肺为急。 同时他批判了那些见小便不利就要妄用五苓散五皮饮八正散的人，说他们是“只知利水，劫夺膀胱”，等同于杀人。 喻嘉言多用阿胶黄芩等药来清肺润燥，使得肺气得以清肃下行，以恢复水道。 刘案若以嘉言从肺气论治的角度来看，相当于误用利药燥药，劫夺膀胱又燥热伤肺。肺气不清，则一身之气壅塞，水道闭阻。 猪苓汤中的阿胶和苦寒药，以清肺润燥肃降。 不过从喻嘉言的论述和用药来看，他不会再额外使用渗利药，因肺气恢复则气化津液自然恢复，无须画蛇添足。 再从角度2李东垣的分析和用药来看，东垣也没有额外再使用渗利药，既然阳分相对较亢，助阴平衡即可，仅稍佐辛通以助气化。 4、气机角度：《伤寒论》原方 既然刘老用猪苓汤有效，那么最后让我们来看下，猪苓汤的本意，从而明白此汤为何能取效。 从“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，以及“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”来看，此方所对应的，是津液已亏，但郁热尚未彻透的情况。 发热以来，经过或汗出或下利，阴津已伤，但内仍有余热未除。 一旦进入外感发热病的郁闭范畴，就可以用上本号之前总结的开闭透热的结构了：  仲景此方，从开闭方向来说，属于③降泄；从用药结构来看，属于A扶正（之养阴润燥）+B3降泄+C化湿+D清热。 刘案病人本来初起就是发热病，经过半个多月治疗后，郁热未解，阴分已耗，再加上湿气弥漫，以上的开闭手法正是最为贴切。 最后再来看研读版本，他们根据病人症状内容，从数百则经方里，找出小柴胡、五苓散、猪苓汤等，再经细辨一一排除，搞得像是考试用排除法做选择题。 这位读者说他现在发觉，方证就跟西医西药似的，根据症状来选择对应的方剂。 由于诸多方剂对应的症状接近，用方证对应，难免要做选择题排除法。刘老属于各中高手，经验丰富眼力敏锐。那么其他人呢，能否蒙对答案？ 最麻烦的是，本号过去一直提醒的，症状不等于病机。在不少文章里，症状甚至与病机看似相反。 因而方证对应最大的问题，还不在于选择困难症，而是很可能在一堆看似吻合的诸多选项里，压根就没有正确的那一个。 当然咯，对我个人而言，此法最可怕的在于：不知道为什么。 看不到的，永远看不到。 但如果我们可以直接从病机，也就是疾病的本质入手，那么就不必做选择题，根据具体病机，选择具体药味即可。 能看到王孟英看到的； 能看到李东垣看到的； 能看到喻嘉言看到的； 能看到张仲景看到的。 |
|
|
