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传统上，糖尿病肾病有如下5个分期： 第1期：肾小球高滤过期 这时候肾小球干活非常卖力，肾小球滤过率常达到200左右。 第2期：静息期 滤过率正常了，因为肾小球累趴了、干不动了。而且肾小球尚未破损，尿蛋白也没漏出来。这一时期尿蛋白和肾功能都正常。 第3期：早期 肾小球轻微破损，漏出少量白蛋白，尿检能查出异常，但患者没有症状。 一般来讲，第3期属于中期了，但糖肾很特别，由于前两期很难发现，第3期是能发现的最早一期，于是称之为早期。不过只是名字叫早期，尿毒症风险已经比较大了，和其它肾病的中期风险相似。 第4期：显性蛋白尿期 肾小球严重破损，尿蛋白大量漏出，患者出现水肿、肾病综合征。 第5期：终末期（尿毒症） 需要透析或肾移植。
这5个分期，是当初丹麦学者Mogensen划分的，是国际通用的糖肾分期，一直沿用至今。但是近年来，我们发现部分糖肾患者不符合这样的分期，而且不符的患者不在少数。 意大利的RIACE研究发现：糖肾患者进展到肾衰之后，56.6%的肾友尿蛋白依然正常，87.4%的肾友没有明显症状。 也就是说，一半以上的糖肾患者没有尿蛋白、也没有异常症状，就这样悄悄丧失了肾功能。 这打破了以往学界的认知。 传统上我们认为，糖肾在肾衰发生（肾小球滤过率降低）之时，尿蛋白也会高，进入第4期并出现大量蛋白尿，然后才会出现尿毒症。较少有跳过蛋白尿期、直接进展为尿毒症的患者。 当然，这只是肾科医生们的一些经验，没有严谨的数据支撑。许多医者误认为：糖肾患者在尿蛋白正常时当然处于早期呀！可实际上，其中相当一部分患者已经跳过蛋白尿阶段、进展到了最后一期。 按照指南要求，如果尿蛋白正常，糖尿病肾病一直恶化到肾小球滤过率跌破30（大约是肌酐300以上），才会由内分泌科转诊至肾科。 这就很……让肾科无奈。因为糖肾患者透析比较早，肌酐400左右就要透析，结果转诊来一批肌酐300多的，你能咋办？没有治疗机会。这一条转诊建议也就是意思一下。 制定KDIGO国际指南的各国肾病专家，也知道这回事，可是他们也没办法，太多患者诊断不出来早期糖肾。只能在没用的建议之后，呼吁一下尽早转诊，还贴心地附上了早转诊的获益，以及早/晚转诊的差距：
可以看到，无论是死亡率、透析/肾移植（RRT），还是治疗成本，早转诊都改善了很多。 没有蛋白尿，对肾脏是不是一件好事？ 遗憾的是，对于糖肾来讲，无论有没有蛋白尿，肾功能恶化风险相当。有无蛋白尿的肾功能下降速度如图：
可以看到，无论尿蛋白正常、微量还是大量，肾功能都在10年内进展到了中晚期。 这提醒我们，糖尿病肾病不是降糖、或是降蛋白就能管用。为什么二甲双胍治不了糖肾？为什么其它肾病常用的一些降蛋白药物也治不了糖肾？原因也是如此。 其实糖尿病肾病的肾功能恶化因素中，尿蛋白不是决定性因素，还包括TNF、IL-6、CRP等炎症因子，肾小球内压、肾小管缺血、脂质过氧化以及肾脏纤维化，它们都在破坏肾脏。这需要到专业的肾科才能解决，可是现实中往往是到肾脏被深度破坏之后、临近透析时才象征性地转诊一下肾科。 总之，糖尿病肾病比以往人们想象中的更阴险，经常跳过尿蛋白阶段直接进入尿毒症阶段。这需要专业的肾科诊断、治疗才能应对，指南已经呼吁很多年了：早转诊、早获益。
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