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北京 李永翔，安徽医科大学第一附属医院，医学博士，二级教授，博士生导师，博士后合作导师，第三届“江淮名医”，安徽医科大学普外科研究所所长，安徽省学术和技术带头人，省卫计委青年领军人才，享受省政府津贴，安医大一附院普外科行政主任兼胃肠外科病区（腔镜）主任，学术任职，中国抗癌协会胃癌专业委员会委员，中国抗癌协会腹膜肿瘤专委会常委，中国抗癌协会胃肿瘤整合专委会常委，中华医学会外科分会结直肠外科学组委员，中华医学会安徽省外科分会副主任委员、腔镜内镜学组副组长，中国医师协会外科分会委员。主持国家自然科学基金面上项目4项；以第一或通讯作者发表SCI论文40余篇，其中Q1区论文10余篇，获得省级科技进步一等奖二等奖各一项，2008年全国“五一劳动奖状”，2013年获得中华外科青年学者奖。 随着腹腔镜技术的三十余年的快速发展，以及对右半结肠解剖的进一步认识，越来越多的医生开始采用腹腔镜手术进行右半结肠癌根治术，并成为了首选方式。与传统手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优势，能够为患者提供更好的术后生活质量。
腹腔镜右半结肠癌根治术 目前，关于腹腔镜右半结肠癌根治术的入路选择和解剖要点尚存在许多争议和不确定性。一方面，不同的入路选择会影响手术的难度和疗效，需要通过比较研究来确定最佳入路。另一方面，腹腔镜手术对于解剖结构的要求较高，需要严格掌握解剖要点，以保证手术的安全性和有效性。腹腔镜右半结肠癌根治术入路选择及解剖要点的综述性文献较少，较为零散。因此，本文的目的是总结当前腹腔镜右半结肠癌根治术的入路选择及解剖要点，帮助临床医生更好地进行手术前评估和手术操作，提高手术的安全性和疗效。一、入路的介绍及解剖要点： 一）外侧入路： 外侧入路曾经是右半结肠癌传统开腹手术的常用入路，其也是腹腔镜右半结肠早期开展时常用的手术入路，因为符合开腹右半结肠手术的习惯，并能借鉴其手术经验，在出现中转开腹的情况下，更加的方便。其具体操作是：以右半结肠的外侧的腹膜作为手术解剖起始的操作切开点及指引点，其首先切开位于盲肠侧韧带以及右结肠旁沟处的腹膜与结肠系膜的形成的“黄白交界线”，由下而上进行分离，进入到右结肠后间隙，然后沿着此间隙由外向内完整游离整个右半结肠及其系膜，然后再解剖并结扎右半结肠的各个动静脉，最后切除右半结肠预切范围的肠管。此方法的优势是：其符合传统开腹手术的解剖和分离方式，具有操作简单，有经验可借鉴的优势，对于开展的早期可以选用，笔者早期曾经应用，但其在腹腔镜手术时，也有其不可避免的劣势：1.术中站位操作不方便：无论是术者站在两腿之间还是在患者的左侧，主操作的器械的“筷子效应”非常明显，并且可能会跨越肿瘤进行操作，操作不够灵活。2.解剖层次容易出错：随着层面的不断拓展，右半结肠系膜的游离度变大，助手牵拉张力容易出现不足，使解剖层次出错，造成系膜的破损或者临近器官的损伤。3.不符合肿瘤的无接触原则：操作过程中，此入路容易接触肿瘤，造成肿瘤的播散，随着腹腔镜其他入路的不断成熟，目前此项入路的应用已经逐渐减少。 二）中间入路 其遵循的是肿瘤的非接触原则，以血管的解剖优先，将肠系膜上血管作为起始操作的切入点及操作指引的方法，先解剖分离右半结肠血管，
然后再解剖游离右结肠间隙， 最后切除肿瘤预切除肠管，其优势是肿瘤非接触原则，切断肿瘤的供应血管，防止肿瘤的扩散，是目前腹腔右半结肠的的常用入路方法之一。中间入路的因为解剖血管的不同，分为以肠系膜上静脉为指引和肠系膜上动脉为指引的两种入路方式，其争论的焦点在于D3淋巴结的清扫是否解剖至暴露肠系膜上动脉的左侧。国外一些学者的观点认为，根据淋巴结分布的特点，盲肠，升结肠，横结肠的淋巴结大多沿供血动脉生长，故全结肠系膜的内侧界为肠系膜上动脉的中线，我国多位学者指出以动脉优先入路，是安全可行的，认为淋巴结清扫应到达肠系膜上动脉的左侧。日本的学者认为，右半结肠的淋巴引流多在肠系膜上静脉的右侧，很少在左侧，并且II期及III期右半结肠癌患者行右半结肠癌患者中，D3淋巴结的阳性率为0-5.8%，故不需要淋巴结清扫至肠系膜上动脉的左侧。在清扫至肠系膜上动脉左侧的难度较大，容易损伤到内脏神经，引起肠道功能障碍的风险增大，故目前我国的大多数外科医生仍将肠系膜上静脉作为解剖指引线。中间入路的劣势也较为明显：1.BMI较高的患者血管辨认困难；2.“搭帐篷式”的血管解剖，在分离间隙时容易形成障碍影响操作；3.对于结肠后间隙层面的寻找较为困难，在解剖血管时容易损伤十二指肠。为了克服传统中间入路的缺点， 让初学者更容易掌握，我国学者提出了“
翻 页 式”和“互”字式腹腔镜右半结肠切除术，在国内也逐渐被推广应用。三）联合入路： 1.尾侧-中间联合入路： 其是以完整系膜的切除为优先原则的手术方式 ，先从患者的尾侧小肠系膜根部游离进入右结肠后间隙，再进入横结肠后间隙完成系膜的游离，然后改为中间入路游离右半结肠的血管，最后切除相应的肠管。此种方式的优点是：结合了尾侧入路和中间入路各自的优势，尾侧进入间隙较为容易，中间入路寻找血管更为方便，使手术的难度和可操作性大大降低，并且其操作不是通过牵拉肠管和接触肿瘤来充分，
不会对肿瘤造成损伤，故术中的规范操作，不会因为未先处理血管而造成肿瘤的播散。目前国内学者建议肥胖患者或者肠系膜血管辨认解剖的困难选择该入路的手术方式 ，可降低手术的难度和风险
。2.头侧-中间联合入路 此入路是将腹腔镜右半结肠的头侧胃网膜的游离作为起始操作点，结合了中间入路的解剖特点。首先于自头侧打开胃结肠韧带，进入到横结肠系膜，一直分离出Henle干，以小纱布指引后转至中间入路，解剖出右半结肠的血管。此方法的优势是，进入横结肠间隙较为简单，并且优先暴露了Henle干，减少了解剖变异引起的中间入路寻找Henle的出血风险，并且有利于胃的第6组淋巴结清扫。Matsuda等的研究指出，头侧入路的右半结肠癌更符合人体胚胎发育的结构形成，解剖出横结肠与胃的融合间隙后，更有助于准确地辨认Henle干及其分支。二、影响手术入路选择的影响因素： 1.肿瘤位置 患者的肿瘤位置是选择切除入路的重要因素之一。根据患者的肿瘤的具体情况，手术医生可以选择不同的入路方式进行手术。比如为了减少助手操作不熟练引起的肿瘤播散风险，对于回盲部肿瘤尽量避免应用外侧入路和尾侧入路。2.手术医生的经验和技术水平 手术医生的经验和技术水平也会影响切除入路的选择。熟练的腹腔镜手术医生可以根据患者的病情进行合理的入路选择，并掌握各种解剖要点的操作技巧。根据研究的结果，腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的手术效果与手术医生的经验和技术水平密切相关。熟练的手术医生可以减少手术时间，降低并发症发生率，提高手术治愈率。3.患者的身体状况 患者的身体状况也是影响切除入路选择的因素之一。例如，对于肥胖患者应选择尾侧入路为主的方式，一项研究结果表明，中心型脂肪堆积对右半结肠癌根治术的手术操作指标有一定的影响，中心脂肪堆积增多会加大手术难度，延长手术时间，增加术中出血和术后并发症风险。因此，在进行腹腔镜手术时，应该根据患者的腹部脂肪堆积情况进行合理的手术计划和操作。因此，在选择切除入路时，需要充分考虑患者的具体情况，笔者认为肥胖患者可选用尾侧入路为主的混合入路。总之，腹腔镜右半结肠癌根治术的切除入路选择是一个综合考量多个因素的问题，包括患者的肿瘤位置、手术医生的经验和技术水平、患者的身体状况等。只有综合考虑这些因素，才能选择最适合患者的切除入路,并掌握解剖要点，达到手术安全、可行、根治的目的。综上，腹腔镜右半结肠癌根治术的切除入路选择及解剖要点关系着手术的成功和患者的术后康复。未来的研究可以进一步探索切除入路的个体化选择，结合未来的机器人辅助腹腔镜技术的进一步发展，进一步提高手术的安全性和有效性，为患者提供更好的手术治疗结果。
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