【腹部放射学】肾嗜酸细胞腺瘤的MRI征象

文章来源：中华放射学杂志, 2018,52(4) : 286-290

作者：勾振恒 王海屹 闫非 郭爱桃 马鑫 马露 钟燕 陈鑫 叶慧义

摘要  

目的

探讨肾嗜酸细胞腺瘤（RO）的MRI特征。

方法

回顾性分析2006年9月至2017年5月解放军总医院经手术病理证实为RO，且术前进行肾脏MRI平扫及动态增强扫描的26例患者的资料，根据病灶直径将RO分为直径≥3 cm组（16例，共16个病灶）和直径<3 cm组（10例，共11个病灶）。观察每个病灶的特征，包括部位、假包膜、脂质等11项指标。比较两组间肿瘤影像特征，进行单因素和多因素logistic回归分析。

结果

27个RO病灶，12个位于左肾，15个位于右肾，25个（92.6%，25/27）表现为外生形态，10个（37.0%，10/27）出现外生锥形交界面，25个（92.6%，25/27）出现假包膜，4个（14.8%，4/27）出现脂质，2个（7.4%，2/27）出现囊变坏死，1个（3.7%，1/27）出现出血，13个（48.1%，13/27）出现纤维瘢痕，19个（70.4%，19/27）表现为皮质期中度以上强化，9个（33.3%，9/27）出现辐轮状强化，2个（7.4%，2/27）出现节段性强化反转。单因素logistic回归分析示外生性锥形交界面、纤维瘢痕、皮质期中度以上强化、辐轮状强化在直径≥3 cm组和<3 cm组RO病灶中比较优势比分别为0.054、9.898、8.400、10.000。多因素logistic回归分析提示纤维瘢痕、辐轮状强化剔出模型，选入回归模型的变量为外生性锥形交界面、皮质期中度以上强化，在直径≥3 cm组和<3 cm组RO病灶中出现率有差别，优势比分别为0.033、15.381。

结论

MRI上RO主要表现是双肾均可发生，多外生形态，具有假包膜，较少出现脂质、囊变坏死及出血及节段性强化反转；较小的病灶（直径<3 cm）容易出现外生性锥形交界面，较大的病灶（直径≥3 cm）可以有纤维瘢痕、辐轮状强化、皮质期中度及明显强化的特点。

肾嗜酸细胞腺瘤（renal oncocytoma，RO）是一种非常少见的良性肿瘤，占所有肾脏实性肿瘤的3%~10%^[1]。RO临床症状不典型，术前诊断困难，容易误诊为肾癌而行根治性肾切除手术。笔者旨在探讨RO的MRI表现，为临床提供参考。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2006年9月至2017年5月解放军总医院符合以下标准的患者。纳入标准：（1）经手术病理证实的RO；（2）有术前完整肾脏MRI平扫及动态增强扫描资料。排除标准：图像质量不佳，不能用于分析。26例患者纳入研究，根据病灶最大横径将RO患者分为两组，直径≥3 cm组16例，男7例、女9例，年龄22~74岁，平均（55±15）岁；所有病例均为单发病灶，共16个病灶，平均直径为（50±42）mm。直径<3 cm组10例，男6例、女4例，年龄29~68岁，平均（50±12）岁，9例患者为单发，1例患者有2个病灶，共11个病灶，平均直径为（21±6）mm。26例RO患者中，男性平均年龄（58±14）岁，女性平均年龄（49±13）岁。24例RO无明显腹部肿块、腰痛、下腹痛、尿频、血尿等症状，在体检时偶然发现；2例有腰痛症状。14例行部分肾切除术，12例行根治性肾切除术。5个病灶术前诊断正确RO，17个病灶诊断为肾癌，5个病灶诊断为肾癌或RO。

二、MRI检查方法

采用美国GE Signal Excite MR扫描仪（3.0 T MR扫描仪18例、1.5 T MR扫描仪8例），Torso相控阵线圈。扫描序列和参数：（1）呼吸触发脂肪抑制FSE序列T₂WI：TR 3 000.0~6 000.0 ms，TE 110.0~115.0 ms，回波链长度（ETL）8~16，矩阵320×224，层厚5~6 mm，层间距1 mm，FOV 36 cm×36 cm~40 cm×40 cm。（2）快速梯度回波序列化学位移成像：TR 220.0~260.0 ms，TE 4.5~5.8 ms（同相位）、2.2~2.5 ms（反相位），矩阵256×192，层厚、层间距及FOV同T₂WI。（3）多时相动态增强扫描：采用三维快速扰相梯度回波腹部容积多期动态增强成像序列，首先行脂肪抑制T₁WI预扫描，TR 4.6 ms，TE 2.2 ms，40~44层，其中1.5 T扫描仪每次扫描屏气16~18 s，3.0 T扫描仪每次扫描屏气9~11 s。对比剂采用Gd-DTPA，采用高压注射器以1.5 ml/s的流率注射，剂量0.1 mmol/kg。注射对比剂后18~20 s行皮质期扫描，髓质期重复扫描3~4次，每次扫描间隔5~10 s，延迟5 min行延迟扫描。

三、图像分析

所获得的图像先由2名分别具有10年和11年MRI诊断经验的放射科医师独立阅片，用来评价2名医师间评价的一致性，然后二人协商达成一致意见，作为最终结果进行后续分析。分析每个病灶的图像特征，重点观察的内容包括：（1）假包膜：T₂WI病变周边环形低信号；（2）脂质：反相位图像病变信号局部或弥漫降低；（3）出血：T₁WI高信号，脂肪抑制T₁WI高信号仍存在；（4）囊变或坏死：T₂WI高信号，增强扫描无强化区域；（5）病灶形态：病灶在肾脏轮廓之内或之外生长；（6）外生性锥形交界面：外生性生长病灶呈锥形交界面；（7）纤维瘢痕：T₂WI条状高信号或低信号，增强扫描早期或延迟强化；（8）皮质期强化：病灶皮质期强化略高于预扫描，明显低于肾皮质为轻度强化，接近于肾皮质为明显强化，介于二者之间为中度强化；（9）辐轮状强化：皮质期病灶辐轮状分布；（10）节段性强化反转：皮质期肿瘤明显强化的部分在排泄期信号减低，皮质期强化不明显的部分在排泄期信号明显增高；（11）部位：左、右侧。

四、统计方法

应用SAS 9.1软件进行统计分析。采用Kappa检验评价2名医师间评价结果的一致性，Kappa值为0~0.39为一致性差，0.40~0.75为一致性中等，0.76~1.00为一致性较好。对比直径≥3 cm和<3 cm组间肿瘤的影像特征，进行单因素和多因素logistic回归分析。logistic回归模型变量编码见表1。选入变量的检验水准为0.050，剔除变量的检验水准为0.051。

结果

一、2名医师评价的一致性

2名影像医师对肿瘤部位、囊变坏死、脂质、皮质期强化、假包膜、外生锥形交界面、病灶形态、纤维瘢痕、节段性强化反转、辐轮状强化进行评价，Kappa值分别为1.000 0、0.780 5、0.867 0、0.914 3、0.780 5、0.918 9、0.780 5、0.850 8、0.780 5、0.834 4，一致性较好；对出血评价的Kappa值为0.649 4，一致性中等。

二、MRI特征

RO病灶在MRI直径≥3 cm和<3 cm组间信号特征见表2及图1，图2，图3，图4，图5，图6，图7，图8，图9，图10。

图1，2  女，60岁，肾嗜酸细胞腺瘤（RO）病灶直径<3 cm。冠状面T₂WI（图1）示病灶呈外生性锥形交界面（↑）。轴面T₂WI（图2）示病灶呈外生性锥形交界面（↑）

图3，4 男，54岁，RO病灶直径≥3 cm。冠状面T₂WI（图3）及轴面T₂WI（图4）示病灶呈椭圆形（↑）

图5，6 女，42岁，RO病灶直径<3 cm。轴面T₂WI（图5）示病灶未见明确纤维瘢痕（↑）。MRI增强扫描皮质期（图6）示病灶轻度强化及未见明确辐轮状强化（↑）

图7，8 男，63岁，RO病灶直径≥3 cm。轴面T₂WI（图7）示病灶纤维瘢痕呈高信号（↑）。MRI增强扫描皮质期（图8）示病灶中度以上强化（↑）

图9，10 女，35岁，RO病灶直径≥3 cm。轴面T₂WI（图9）示病灶呈外生性生长（↑）。MRI增强扫描皮质期（图10）示病灶辐轮状强化（↑）

三、单因素分析结果

外生性锥形交界面、纤维瘢痕及皮质期中度以上强化、辐轮状强化在直径≥3 cm组和<3 cm组RO病灶中比较均有统计学相关性（表3）。

四、多因素分析结果

纤维瘢痕、辐轮状强化剔出模型，选入回归模型的变量为外生性锥形交界面、皮质期中度以上强化，在直径≥3 cm和<3 cm RO病灶中比较均有统计学相关性（表4）。

讨论

一、RO的临床特点

有学者报道，RO的发病年龄多为60岁左右，男性较女性多见^[2]。本研究中，男性和女性患者的年龄分别为（58±14）、（49±13）岁，男女发病比例相当，与文献报道略有差异。本研究中，25例（96.2%，25/26）为单发，1例（3.8%，1/26）为多发，与其他学者的结果一致^[2]。RO临床表现无特异性，多数在体检时发现，瘤体较大或内生性累及肾盂时可出现腰痛、腹部包块或血尿^[3]。

二、MRI征象分析

1．肿瘤生长方式：

外生性生长肾肿瘤出现锥形交界面可诊断为良性肿瘤^[4]。本研究中，单因素和多因素logistic回归分析结果显示，外生性锥形交界面在区分直径≥3 cm和<3 cm RO病灶中比较均有统计学相关性，直径<3 cm的RO更容易出现外生性锥形交界面。

2．肿瘤大小、假包膜：

本研究中，直径≥3 cm组16个，平均直径为（50±42）mm；<3 cm组11个，平均直径为（21±6）mm。假包膜是当肿瘤压迫周围正常肾脏组织时，以纤维组织及部分受压的肾实质所形成的^[5]。本研究中，25个（92.6%，25/27）RO病灶显示完整的假包膜。由于假包膜是肾癌的常见征象，因此通过假包膜不能鉴别肾癌及RO，而乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤≤4 cm的病灶假包膜少见^[6]，可有助于两者鉴别。有学者认为，当假包膜光滑、完整、连续，增强后显示清晰时，要考虑到RO的可能^[7]。

3．纤维瘢痕：

瘢痕信号与其成分密切相关。T₁低信号、T₂高信号代表新形成瘢痕含有较多水分或发生黏液样变，T₁低信号、T₂低信号代表纤维化、硬化或钙化的瘢痕^[8]。Eiss等^[9]认为瘢痕是肿瘤生长缓慢并长期缺血所致，肿瘤越大，瘢痕出现的概率越高。本研究中，≥3 cm的RO病灶11个（68.8%，11/16）出现纤维瘢痕，<3 cm的RO病灶2个（18.2%，2/11）出现纤维瘢痕。单因素logistic回归分析结果显示，直径≥3 cm的RO更容易出现纤维瘢痕。

4．脂肪抑制T₂WI及DWI信号：

RO在脂肪抑制T₂WI序列上信号不均匀，以等及稍高信号为主，直径≥3 cm和<3 cm RO病灶间无统计学相关性。部分非透明细胞癌或少血供肾癌在T₂WI序列上呈低信号，有助于鉴别。RO在DWI序列上信号均匀或不均匀，瘢痕在DWI上表现为低信号，中心性瘢痕呈放射状低信号。直径≥3 cm的RO更容易出现中心性瘢痕表现为放射状低信号，这也可能成为与肾癌的鉴别点之一。

5．出血、囊变、坏死及脂质：

RO病灶密度或信号均匀，出血、囊变、坏死相对比较少见^[10,11]，肾脏透明细胞癌往往含有脂质、容易囊变及坏死，因此有助于鉴别。本研究中，直径<3 cm病灶均未发现出血、囊变及坏死，而≥3 cm病灶虽然有2个出现囊变及坏死、1个出现出血，但两组间无统计学相关性。有关RO脂质的报道不多，赵泉^[8]报道的9例RO患者中2例出现脂质。本研究中，直径≥3 cm的病灶4个出现脂质，而直径<3 cm组均未出现脂质，两组间无统计学相关性，病灶大时出现脂质的概率增大。

6．节段性强化反转：

Kim等^[12]报道，10例RO中，8例出现节段性强化反转，是体积偏小RO的特征性表现；Woo等^[13]认为，RO的肿瘤细胞排列致密并间以少量基质则容易出现节段性强化反转。本研究中，直径≥3 cm和<3 cm病灶各有1例出现节段性强化反转，两组无统计学相关性，与文献报道结果不一致。也有学者认为，节段性强化反转并不是RO的典型表现，出现率不高。笔者认为，节段性强化反转可作为RO特异性诊断，但敏感性低，是存在争议的影像表现。

7．MRI扫描强化方式及轮辐状强化：

RO为多血供肿瘤，皮质期不均匀明显强化，典型者呈辐轮状强化^[14]。本研究中，单因素和多因素logistic回归分析结果显示，皮质期中度以上强化在区分直径≥3 cm和<3 cm RO病灶中比较均有统计学相关性，直径≥3 cm的RO更容易出现皮质期中度以上强化。辐轮状强化病理证实为肿瘤内血管呈辐轮状分布^[15]。本研究中，单因素logistic回归分析结果显示，直径≥3 cm的RO在皮质期轮辐状强化更容易出现。

三、本研究的局限性

尽管本研究中的样本量比以往文献略多，但仍不能够完全概括RO的影像特点，仍然需要进一步积累病例进行更深入的分析。另外，MRI对于钙化的显示不如CT，笔者未对钙化征象纳入分析。今后笔者将综合分析CT及MRI的特点。

综上所述，RO的MRI特征主要是肿瘤多数呈外生性生长，肿瘤小时呈锥形交界面，多有完整假包膜，内部信号不均匀，T₂WI以等、高信号为主，较大时出现囊变坏死出血及脂质、纤维瘢痕、皮质期中度以上及辐轮状强化为其特征表现。

参考文献（略）