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概述 原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，特别在沿海地区发病率较高，且有逐年上升朴实。原发性肝癌有三种组织学类型：肝细胞性肝癌，胆管细胞性肝癌和混合型（肝细胞和胆管细胞）肝癌。其中肝细胞性肝癌最常见，90 百分之以上。 病理分型 hcc 病理分型很多，目前广泛采用分为 [1] 弥漫型肝癌：癌结节小，弥漫分布 [2] 块状型肝癌：肿瘤直径＞5 cm，若＞10 为巨块型 [3] 结节型肝癌：癌结节直径＜5 cm，可为单结节，多结节，融合结节 [4] 小癌型：单个癌结节直径＜3 cm，或相邻两个结节直径之和＜3 cm，界清，有包膜 临床表现 临床分期国内分为三期： 一期亚临床期无临床症状和体征，二期中期和三期晚期才出现临床症状。常见症状： 1-腹痛，多位于右上腹部，为持续性钝痛，但肝肿瘤破裂出血至包膜下和腹腔时，可刺激包膜或腹膜出现剧痛。 2-消瘦，乏力，进行性加重。 3-腹胀腹泻恶心纳差等消化道症状 4-黄疸，可因胆管受压，阻塞引起，也可因肿瘤大量破坏肝细胞所致肝细胞性黄疸 5-肿瘤位于膈顶时，可出现右肩疼，常被误认为肩周炎 6-发热，不明原因的发热，低至中度 MRI 表现 （1）T1WI：HCC 因水分增加，T1WI 上多为低信号。大的肿瘤因中心出血坏死常见，信号不均匀，表现为混杂信号，低信号中夹杂斑片状或点状的高信号或更低信号。 （2）T2WI：HCC 在 T2WI 上多为高信号，占 90% 左右，均匀或不均匀，边界清楚或不清楚。较大的病灶，往往信号不均匀，其中可见到更高信号或低信号，表明有坏死、液化、出血或钙化存在。病灶内更高信号可以是坏死、液化或出血，也可以是肿瘤内扩张的血窦。病灶内低信号则可能是肿瘤凝固性坏死、纤维化组织或钙化。 （3）增强： 动脉期：此时肝实质强化不明显，因为肝动脉仅占肝脏血供的 20%-25%，而主动脉、腹腔动脉、脾动脉及肝动脉等强化显著，脾脏强化明显而不均匀，呈「花斑状」。肝癌 90% 以上由肝动脉供血，且大部分为富血供病灶，因而在动脉期有明显强化。大的病灶，因中心坏死液化多见，因而强化不均匀，往往表现为周边强化，有的肿瘤有分隔，可见到分隔强化，整个病灶呈多房状改变。另外，动静脉瘘是肝癌的特征性表现，在血管造影中易于显示。小肝癌大部分病灶呈均匀强化的高信号。少数内有脂肪变性或透明细胞变性，或伴有出血、坏死时，其增强信号也不均匀。有些病例为少血供病灶，在动脉期不强化或仅有轻度强化，称为低信号或等信号。 门脉期：第 2-3 回合扫描相当于门脉期，此时门静脉和肝实质强化明显，达到峰值期，肝实质信号明显上升，而 HCC 病灶的信号已经下降。因而此期大部分病灶呈低信号，和螺旋 CT 动态增强表现相似。有些肿瘤细胞外间隙较大，对比剂分布多，滞留时间长，不仅增强早期强化明显，而且在门脉期甚至 4-5 Min 后仍可持续强化，呈相对高信号，均匀或不均匀。随着扫描时间延长，病灶转变为低信号，可以与血管瘤鉴别。 另外，在门脉期血管侵犯和门静脉癌栓也更为清楚，表现为血管不规则变细、中断，或门静脉主干或分支不显示，其内可见低信号的充盈缺损呈叉状或半月形，门静脉管壁可有强化。门静脉主干有癌栓形成时肝门区可见到强化，扭曲的侧支血管断面影，称为海绵样变。弥漫性肝癌几乎 100% 伴有门静脉癌栓，肝实质的强化成都下降，有时不易明确病灶的边界和数目，而增强早期可表现为遍布整个肝脏的多发的强化结节影而易于识别。 延迟期：对比剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外液间隙达到平衡，肿瘤和肝实质的信号均下降，两者间对比减小，病灶称为低信号或等信号。延迟期对病灶的检出意义不大，对血管显示也不佳，但结合增强早期和中期扫描中病灶的强化表现，有助于定性诊断。特别是不典型的肝癌和血管瘤的鉴别。 病例： [1] 弥漫型肝癌：癌结节小，弥漫分布 [2] 块状型肝癌：肿瘤直径＞5 cm，若＞10 为巨块型 [3] 结节型肝癌：癌结节直径＜5 cm，可为单结节，多结节，融合结节   [4] 小癌型：单个癌结节直径＜3 cm，或相邻两个结节直径之和＜3 cm，界清，有包膜 转移 （1）肝内扩散为 HCC 最常见转移形式，可位于结节或肿块周围，形成卫星灶，或分散于不同的肝叶。HCC 肝内转移与病灶多中心起源难以鉴别。 （2）巨块型或弥漫型 HCC 有时可见肝门区和肝内胆管扩张，可为右叶或左叶的胆管扩张，也可见左右叶均扩张。为肝门区淋巴结的压迫、肿块直接侵犯和压迫或胆管内癌栓形成所致。 （3）HCC 较少伴有淋巴结的转移，主要通过血行转移。淋巴结转移常见的部位有肝门区、门腔间隙、胰头周围和腹主动脉周围等，有时也可见到心膈脚的淋巴结肿大。一般直径＜1 cm 的淋巴结不易显示，难以区分正常或异常。直径＞1 cm 或融合成团时，易于发现，T1WI 上为低信号， T2WI 为略高信号。淋巴结内有坏死时信号不均匀，可见到中心有更高的信号。增强扫描淋巴结一般强化不明显或有轻度强化，主要位于边缘。 （4）HCC 还可侵犯胆囊、前腹壁等邻近组织或脏器。肺转移为肝外扩散的主要常见形式。 鉴别诊断 （1）FNH 局灶性结节增生：肝脏少见的良性占位性病变，并非真正的肿瘤。血供丰富。T1WI 多为等信号或低信号，病灶内信号均匀，有时可见中央瘢痕区呈更低信号。偶尔见到流空的信号为特征，病灶边界往往不清楚。T2WI 呈略高或等信号。增强扫描早期可明显强化呈高信号，除瘢痕外病灶的强化均匀一致，有时病灶中心或周边可见到增粗、扭曲的血管影。增强中期和晚期大多数的病灶仍为略高信号或等信号，病灶边界不清，中心瘢痕可始终无强化或有延迟强化。好发于青年女性。 （2）腺瘤：好发于育龄期妇女，与口服避孕药有关。为肝内罕见的良性肿瘤。其 MRI 表现具有多样性，缺乏特征性表现。T1WI 多为高信号，也可为低信号和等信号，在 T2WI 上多为高信号，少数为等信号和低信号，其信号强度往往不均匀。增强扫描中的表现和 FNH 相似，但腺瘤可有包膜，病灶内出血较为多见。 （3）血管瘤：为肝内最常见的良性肿瘤，往往在体检中发现。MRI 对其的诊断敏感性甚高，在重 T2WI 上血管瘤表现为明显「亮灯征」，信号强度高并且信号均匀，边界清楚。信号强度下降，为稍高信号且边界不清。 （4）转移性肝癌：MRI 对转移性肿瘤的发现很敏感。一般转移灶为多发；大小、分布趋于均匀，边界清楚或不清楚。在 T1WI 多为低信号，T2WI 多为高信号，富血供的转移灶可在 T2WI 上呈明显高信号，类似血管瘤。另外，在 T2WI 上高信号病灶病灶中心见到更高信号区域，即为靶征，代表肿瘤内的出血、黑色素样物质或高蛋白成分。另外，也可见到肿块周围的高信号环代表瘤周水肿。增强扫描大多数病灶为少血供的，早期强化不明显，增强中期表现为周边环形强化，边界清楚。少数富血供病灶可有早期强化，均匀或不均匀，和 HCC 不易鉴别，但在增强中期多数病灶仍可见到环形强化，和 HCC 不同。 作者 | 木子 编辑 | 小雪球 责任编辑 | 晓倩 插图来源 | 作者提供 |
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