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骨盆是一个高度稳定的解剖结构，这依赖于骨盆环固有的结构特点以及整体的机械完整性 。骨盆 骨折大多是由高能量损伤导致，患者通常合并其他部位损伤 。部分损伤较轻的骨盆骨折不会破坏骨盆环（如髂骨翼骨折），通过非手术治疗即可，这种情况在青少年和老年人患者中较为常见，其中青少年患者大多是运动损伤导致，如髂骨上下棘撕脱骨折或髂骨翼撕脱骨折，而老年患者多因行走时摔倒造成骶骨或骨盆前环不完全骨折。 大多数骨盆骨折患者需要手术治疗，随着微创理念的发展和技术的进步，改良Stoppa入路切开复位内固定治疗骨盆骨折在临床的认可度不断提高。笔者自2016-01—2020-06采用 改良 Stoppa 入路切开复位钢板内固定治疗 22 例 Tile B型骨盆骨折，疗效满意，报道如下。 手术方法 采用全身麻醉，取平卧位，双侧膝关节下方垫高，保持屈膝、屈髋30°，应用氨甲环酸以减少出血量。采用Pfannenstiel切口，沿耻骨联合上方2cm作弧形切口，逐层切开皮肤及皮下组织，此时注意皮下的两层解剖层次，即Camper筋膜（皮下脂肪为主）和Scarpa筋膜（富含弹性纤维的深筋膜），同时切口向两侧延展时需保护精索或子宫圆韧带结构，向深层显露由腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌三层筋膜组成的腹直肌前鞘结构，纵行切开腹直肌前鞘，沿白线结构切开腹直肌至腹横筋膜，此时应注意腹直肌在弓状线以下没有后鞘结构（图1）。
打开腹横筋膜后进入盆腔，同时向耻骨联合方向解剖显露锥状肌及耻骨联合上的腹直肌止点，横向切断部分腹直肌，清理可视范围内的血肿及瘢痕组织后用湿纱垫推开并保护膀胱， 在耻骨联合靠外侧放置第1把Hoffman拉钩。沿耻骨上支分离探查，此时注意死亡冠血管的探查和显露， 结扎死亡冠血管后锐性切开髂耻筋膜，沿筋膜下剥离，将髂外静脉连同髂耻筋膜推向外侧，此时放置第2把Hoffman拉钩，然后显露四边体结构，继续向后方剥离显露至骶髂关节前方并放置第3把 Hoffman拉钩， 此时切口显露环节基本完成，用压肠板保护膀胱。 然后清理骨折断端血肿并复位骨折，将重建钢板塑形后固定骨盆骨折，C型臂X线机透视（骨盆正位、骨盆入 口位、骨盆出口位）确认骨折复位及内固定物位置满 意，放置1根引流管，冲洗并逐层缝合切口。 术后处理 术后常规抗炎、止痛、抗凝对症治 疗，患者麻醉恢复后即可进行膝关节、足踝关节主动 活动。术后次日开始进行髋关节功能锻炼，并根据内固定稳定程度逐步增加下肢各关节特别是髋关节的活动度，同时鼓励患者半坐位进行下肢功能锻炼。术 后定期复查骨盆正位、入口位、出口位X线片，为更好地评估内固定物情况可进行VR重建。
讨论 Stoppa 入路最早被用于修补腹股沟疝，经Cole和Bolhofner教授改良后可用于治疗骨盆骨折和髋臼骨折。改良 Stoppa 入路可以直接显露耻骨联合、耻骨支后表面、髂耻隆突、四边体内表面以及坐骨支、坐骨切迹、骶髂前关节，同时获得对腹股沟管、股神经、髂外血管的最小解剖显露，通过微创方式固定骨折。研究发现采用改良Stoppa入路复位固定骨盆骨折时无需联合或扩大切口，有效降低了并发症发生率 。 此外，采用改良Stoppa入路还可以对骨盆骨折进行有效解剖复位，从而降低骨性关节炎发生率。与髂腹股沟入路相比，改良Stoppa入路可避免显露中间窗，从而避免显露腹股沟管、股神经和髂外血管，而且可有效显露耻骨体、耻骨上支、四边体、后柱内侧、坐骨支和骶髂前关节。 笔者采用改良Stoppa入路切开复位钢板内固定治疗TileB型骨盆骨折，其显露过程以及骨性解剖结构相对简单，可直视下处理骨折端，更容易塑形和放置钢板；同时术中可以直接显露死亡冠血管、髂外血管等容易损伤结构，学习曲线较短，易于操作，更适合临床经验较少的骨科医师。 骨盆环损伤常出现合并损伤，因此对这类高能量损伤导致的骨盆骨折患者伤情评估至关重要，在急诊接诊以及后续救治过程中都应对患者各脏器进行评估。开放性骨盆骨折患者的死亡率可高达50%，此类患者的体格检查必须包括直肠和阴道检查，同时应关注会阴周围皮肤是否存在破裂损伤。 Morel-Lavallée损伤是一种容易被忽视的软组织损伤 ，是指骨盆损伤时因皮肤剪切造成的软组织内部脱套损伤，此时骶尾部脱套伤可能累及肛周脂肪、臀大肌、闭孔内肌等组织结构，临床医师在术前体格检查时需要特别注意。 骨盆骨折患者之所以有很高的死亡率，多数是由于致命性出血，而针对活动性出血的治疗策略包括腹膜后盆腔填塞和盆腔血管造影经导管动脉栓塞。骨盆骨折患者在病情允许下可急诊行盆腔血管造影，而研究表明术前血管造影可降低骨盆骨折患者的死亡率。 对于血红蛋白水平进行性下降的患者应 首先进行CT检查评估出血情况，如果增强CT扫描中 发现可疑的动脉出血外渗时，建议尽快进行盆腔血管造影，并根据造影情况经导管动脉栓塞。但是有观点认为如果骨盆骨折患者病情及循环状态稳定，即使在增强 CT 扫描中发现动脉外渗也可以选择非手术治疗。 此外，一项研究对增强 CT扫描中没有明显动 脉外渗的患者也进行了动脉造影，结果证实部分患者 存在活动性动脉出血。因此，笔者综合其他研究结果及临床经验总结得出，无论增强CT扫描结果如何都应该进行血管造影，对骨盆骨折患者的动脉出血情况进行仔细评估，并根据造影情况决定是否进行经导管动脉分支栓塞术。 除了盆腔血管造影经导管动脉栓塞以外，控制性低血压、自体输血、术中血液回收等措施也可有效控制骨盆骨折患者的出血。以氨甲环酸为代表的抗纤维蛋白溶解药物可以有效减少失血量和术后输血量，但是可能增加血栓栓塞的风险。 Gausden 等的一项系统性回顾和荟萃分析结论显示创伤骨折患者应用氨甲环酸可降低输血率，从而减少输血导致的相关风险，并不会增加症状性血栓栓塞的发生率。研究表明应用氨甲环酸可以有效减少改良Stoppa 入路手术治疗骨盆髋臼骨折患者的术中失血量，降低术后输血率。 综上所述，改良Stoppa入路切开复位钢板内固定治疗Tile B型骨盆骨折疗效满意，骨折复位固定可靠，术后并发症少，值得临床推广应用。临床医师应重视骨盆骨折患者的伤情评估，特别是合并的软组织 及血管损伤情况，以期获得更好的临床疗效。 内容来源于《改良Stoppa入路切开复位钢板内固定治疗 Tile B型骨盆骨折疗效分析》刘振宇，白晓冬，高化，陈文韬，赵亮，李亚东，王宝军  |
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