麻黄升麻汤

铁毛l 2024-03-04 发布于四川

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1对于麻黄升麻汤的认识

1.1麻黄升麻汤证

《伤寒论·厥阴病脉证并治》第357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血，泄利不止，为难治，麻黄升麻汤主之。麻黄二两半，升麻一两一分，当归一两一分，知母、黄芩、萎蕤各十八铢，石膏、白术、干姜、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、炙甘草各六铢。”

1.2麻黄升麻汤证之驳论

关于麻黄升麻汤证，历代医家秉持不同观点。有从“并经”定义而论者，认为两经方可称为“并”，即此证当仅为太阴与厥阴并病；有以药测经者，认为方中麻黄、桂枝归属太阳病，升麻、黄芩、知母、石膏归属阳明病，干姜、白术、茯苓、炙甘草则属太阴病，故麻黄升麻汤证为太阳、阳明、太阴三经并病；亦有从六经辨证者，认为本病为太阳病表实证，六七日后并发阳明经证，误治而使其经过阳明经证进入少阳病，侵及太阴、厥阴，但又无“寸脉微细，但欲寐”等少阴病病证，故为太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴五经并病。

2 对于麻黄升麻汤的解读

2.1麻黄升麻汤证的发病机制

通过追溯大量文献，既往认为麻黄升麻汤证发病初期，邪热在表，以标实为主，表邪未解，邪气入里而见里证，但见里热而误下之，脾胃阳气受损，因此本证实质是用以治疗误下后的阳郁变证。本文基于中医理论基础，借五脏生克制化辨证模式进一步解读麻黄升麻汤证发病机制，以撮其机要。

2.1.1脾土湿盛、肝风妄行而为病

一般情况，里热实证大下之后引邪外出，可使在表在里余邪散尽，气机通畅，营卫协调，而不至出现一系列热盛伤营血之象。而此证中出现唾脓血、泄利不止必以素体气血虚弱为前提。伤寒六七日后外邪由太阳入里发展为阳明经证，而无腑实证之象，大下后脾虚下陷，清阳不升，固摄无力，开阖失度，阳随阴脱，阴阳俱损，泄利不止。脾土湿盛，肝木来乘而风气流行，携余热燔盛于上，“咽喉不利，吐脓血”皆为上热之证候表现。大下之后脾虚下陷，阴竭于下，阴不敛阳，阳郁闭于内，见寸脉沉而迟。关之下部即尺部，为下焦，大下后泄利日久耗液伤阴，致下焦阴津不足，气随津脱，无力透邪外达，血脉鼓动无力则下部脉不至。

2.1.2肺金燥热而为病

咽喉为诸条经脉循行的共同通路，病损及任何一条经脉即会反映到咽喉部而致其不利。后世医家对于唾脓血的病因病机大体分为两派观点。以成无己、喻嘉言、汪苓友等为代表的一派医家认为大下之后阴津大伤而成肺痿，其病位在肺，阴虚阳郁，郁久化热，火热炽盛又进一步煎灼津液，热气有余必发痈脓，又见喉咽不利，唾脓血。以钱天来为代表的另一派医家则认为病位在胃而不在肺，胃热阴伤而生脓血。而从五脏生克制化角度分析可知，脾虚肝乘，脾土之子肺金复以发病，肺金不能化气于湿土则生燥，肺气不降则金不肃，若邪痹于咽喉则发喉痹，咽喉不利，若其郁燥生热，犯肺伤胃，热迫血行甚则肉腐而唾脓血，故其病位乃在上中二焦，非独肺或胃矣。

2.1.3心火上炎、肾水虚寒而为病

“凡厥者，阴阳气不相顺接，手足逆冷者是也”。为制衡肺金乘肝木太过，肝木之子心火上炎来复，独亢于上，脾土所胜之肾水反侮，寒气流行，虚寒于下，加之大下后阴津流失，阴虚不敛阳，阳气郁闭，阴阳二气不相顺接，无法通达以温煦四肢末端，继可出现手足厥逆。

3 组方用药分析

3.1温中健脾而化湿——升麻、白术、茯苓、甘草、干姜

太阴脾土，气血生化之源，五脏禀气之本。麻黄升麻汤证因误下伤及脾胃，脾土主升，胃土主降，脾胃虚衰则升降失宜，脾土下陷而化水湿，胃土上逆而生燥，但胃燥难敌脾湿，因而呈现土虚湿盛之象。升麻苦平辛温，“气味俱薄，浮而升”，升发脾胃清阳，行于阳道。《素问·至真要大论篇》中有言：“湿淫于内，治以苦温，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”故以辛热之干姜温脾散寒、通阳利水；白术苦温，燥湿健脾、培土荣木；茯苓甘淡，利水渗湿；甘草补益脾气，诸味温药合用以温脾健运、培土泄湿，交通上下，逆转阳气虚损之势，使滋生有源，脏腑协调。

3.2疏肝活血而升达——当归、芍药、麻黄、升麻、桂枝

厥阴肝木生于肾水而长于脾土，藏血主升发，水土温则肝木升，肝血畅则卫气达。今脾土湿盛，肝木乘之而自病，肝气太过，风气流行，疏泄失常，伴见痰、瘀、饮等病理产物。方证中“唾脓血”“泄利不止”均提示风阳化火损耗气血，以当归养血行气、补血散瘀，芍药酸苦入厥阴敛阳，平肝木和脾土，通利血脉、养血和阴。风生升，以麻黄、升麻两味风药合用发越阳郁，行宣散之功，疏散外风同时疏肝活血，助他药增效，使郁火得散，防邪气伤阴。“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之”。以桂枝补肝木助其升发，合当归、芍药又有当归四逆汤之意，通行气血。

3.3滋阴润肺而敛燥——麻黄、知母、石膏、黄芩、玉竹、天门冬

太阴肺金，相傅之官，治节出焉，脾土旺则肺金不燥。今脾虚下陷，肝木乘土，金气来复，金胜乘木而为病，治节不行，失其常度，易发为上热下寒之证。燥气流行，趋于君火而化热，本证中邪热外出,血逆行于上而唾脓血，故治宜“其在上者，因而越之”，具体治法体现在“火郁发之”。李时珍认为麻黄乃发散肺经火郁之药，麻黄升麻汤中又以麻黄剂量最为大，发散在表之寒，升提肺气，宣发郁热。《素问·至真要大论篇》中有言：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。”佐以少量石膏、知母、黄芩为同气相求，知母苦寒，上清肺热，中清胃火，下泻相火，石膏性虽微寒，但能解上焦大热，使肺金郁热得散，黄芩苦寒性收敛，一可清肺胃之热，二可治下利。以玉竹、天门冬为臣，一则酸甘化阴，滋肝体助汗源，润肺之津液，二则寒凉收敛，防麻黄升散发越太过。