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2023年12月， 美国糖尿病学会（ADA）在Diabetes Care网站重磅发布了《ADA糖尿病诊疗标准（2024版）》，即2024 ADA指南1。ADA指南在糖尿病治疗领域具有风向标意义，每年都会基于糖尿病诊疗领域的最新科学研究和临床实践进行更新。2024 ADA指南依然延续以往的特点，共分为以下17个章节： 指南对每个章节都依据最新的临床证据做出了一系列的相关推荐，并按照如下证据等级系统进行分级： 针对每个章节的具体更新，可联系您的医学顾问获取完整幻灯片，限于篇幅本文不再一一赘述。本文主要围绕以下7个章节介绍2024 ADA指南的更新要点。 一、糖尿病的分型诊断对个体化治疗至关重要，然而在临床实践中无法明确将某些个体分类为1型或2型糖尿病，误诊发生于约40%的新诊断1型糖尿病成人患者中。基于此，2024 ADA指南新增“成人疑似1型糖尿病分型流程图”（图1），为疑似成人1型糖尿病患者的诊断提供了结构化框架2。 - 新增推荐2.8：对于表型风险因素与1型糖尿病的表型风险因素重叠的成人(如，诊断时年龄较小、非意愿性体重减轻、酮症酸中毒或接受胰岛素治疗时间短) ，推荐采用标准化胰岛自身抗体检测对其进行糖尿病分类。(证据等级：E)
图1 新诊断成人疑似1型糖尿病的分型流程图 二、2024 ADA指南的“2型糖尿病药物治疗路径图”仍然延续了2023版ADA指南路径图（图2），同时新增及更新了多项药物治疗推荐： 图2 成人2型糖尿病药物治疗路径图更新推荐9.14：成人2型糖尿病患者在治疗开始时可以考虑早期联合治疗，以缩短达到个体化治疗目标的时间。(证据等级：A) 新增推荐9.15：对于无心血管和/或肾脏疾病的2型糖尿病成人患者，药物治疗应同时实现个体化血糖和体重目标。(证据等级：A) 新增推荐9.16：对于未达到个体化血糖目标的成人2型糖尿病患者，后续降糖药物的选择应考虑个体化血糖和体重目标以及其他代谢合并症的存在和低血糖风险。(证据等级：A) 新增推荐9.17：对于尚未实现个体化体重目标的2型糖尿病成年患者，建议采取额外的体重管理干预措施（如，酌情加强生活方式改变，结构化体重管理计划，药物或代谢手术）。(证据等级：A) 更新推荐9.18：对于合并或伴有动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭(HF)和/或慢性肾脏病(CKD)高风险的2型糖尿病成人患者，治疗计划应包括可降低心血管和肾脏疾病风险的药物[如，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和/或胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)]，用于血糖管理和全面降低心血管风险。这一决策应独立于HbA1c，并考虑个体特异性因素。(证据等级：A) 新增推荐9.21：在2型糖尿病合并晚期CKD (eGFR<30 mL/min/1.73m2)的成人患者中，由于低血糖风险较低和心血管事件减少，首选GLP-1RA用于血糖管理。(证据等级：B)
三、低血糖是糖尿病管理过程中的一个主要限制因素，并对人体具有广泛的负面影响。2024 ADA指南提出在选择降糖药物和血糖目标时，临床医生应评估患者的低血糖风险（图3），并更新了低血糖的治疗推荐： - 更新推荐6.12：对于葡萄糖<70 mg/dL (<3.9 mmol/L)的清醒患者，尽管任何形式的含葡萄糖的碳水化合物都可以使用，葡萄糖仍是首选的治疗方法。治疗15分钟后如果低血糖仍持续，应重复治疗。(证据等级：B)。在文中更新了关于使用自动胰岛素输注系统患者的低血糖治疗指导意见：对于使用自动胰岛素输注系统并出现低血糖的DM患者，建议摄入5-10g碳水化合物（运动引起的低血糖或碳水化合物/餐量明显增加的情况除外）3。
- 更新推荐6.13：所有使用胰岛素或低血糖高危人群均应被开具胰高血糖素处方。家庭成员、照护人员、学校工作人员和其他提供支持的人员应了解胰高血糖素的保存位置和使用方法。首选无需重新配制的胰高血糖素制剂。(证据等级：E)
图3 低血糖的评估 低血糖的预防对于糖尿病患者来说至关重要，2024 ADA指南新增多组分低血糖预防计划（图4），涵盖了初次就诊、随访和年访时的一系列低血糖预防措施。一、肥胖是一种慢性疾病，通常伴有多种代谢、身体和心理并发症，包括大大增加罹患2型糖尿病的风险。多项证据表明减重可以延缓从糖尿病前期到2型糖尿病的进展；此外，2型糖尿病合并超重或肥胖的患者可以从减重中获益，体重减轻3-7%可以改善血糖及其他心血管危险因素。体重减轻10%通常带来更大获益，包括2型糖尿病缓解并可能改善长期心血管结局和死亡率。目前临床中常用体质指数（BMI）进行肥胖的评估，然而BMI存在着一定的局限性： 因此2024 ADA指南指出不应将BMI作为肥胖唯一的诊断和分期工具并更新相关推荐： 更新推荐8.2a：为了更好诊断肥胖，建议测量患者身高和体重，以计算体重指数（BMI），同时应测量其他指标，以了解身体脂肪分布情况，如腰围、腰臀比和/或腰高比等。(证据等级：E) 更新推荐8.2b：至少每年监测一次与肥胖相关的人体测量值，以便为治疗提供参考。(证据等级：E) 更新推荐8.3：在进行人体测量时，应作出调整以保证隐私。(证据等级：E)
二、新增超重/肥胖的2型糖尿病患者的药物治疗推荐： 新增推荐8.17：2型糖尿病伴有超重/肥胖的患者首选减重效果更优的药物，如GLP-1RA（司美格鲁肽2.4mg）或GIP/GLP-1双受体激动剂（Tirzepatide），尤其考虑到这些药物具有独立于体重的额外获益，如血糖和心脏代谢方面。(证据等级：A) 新增推荐8.18：为了避免治疗惰性，对于未达到治疗目标的人群，应重新评估体重管理方式，并通过其他方式强化治疗（如，代谢手术、增加药物、结构化生活方式管理计划）。(证据等级：A)
STEP2研究旨在评估每周一次皮下注射司美格鲁肽2.4 mg和安慰剂对超重或肥胖的2型糖尿病患者体重管理的有效性和安全性，研究结果提示司美格鲁肽2.4mg显著减重、降糖并改善心血管及代谢危险因素4（图5）。 图5 STEP 2研究结果一、更新高血压治疗路径图，反映初始血压值的变化以及非妊娠糖尿病患者中确诊高血压的治疗推荐。（图6） - 更新推荐10.12：对于接受血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）或利尿剂治疗的成人患者，应在开始治疗后7~14天内监测血肌酐/eGFR和血清钾水平，每年至少监测一次。（证据等级：B）
二、新增他汀类药物治疗的一级和二级预防推荐： - 新增推荐10.24：对于无法耐受他汀类药物的糖尿病患者，推荐使用bempedoic acid治疗作为降低胆固醇的替代疗法，以降低心血管事件发生率。（证据等级：A）
- 新增推荐10.28b：对于不耐受他汀治疗的糖尿病和ASCVD患者，推荐将PCSK9抑制剂联合单克隆抗体治疗（推荐等级：A）、bempedoic acid治疗（推荐等级：A）、或PCSK9抑制剂联合inclisiran siRNA（推荐等级：E）治疗作为降低胆固醇的替代治疗。
新增糖尿病合并CKD患者药物治疗路径图，展示改善糖尿病和慢性肾病患者预后的整体方法5。（图7）图7 美国糖尿病协会和KDIGO关于糖尿病合并CKD患者药物治疗的共识推荐 2024 ADA指南新增“骨骼健康”小节，涵盖了糖尿病患者的骨骼健康筛查、评估和管理。骨折风险增加是糖尿病严重并发症之一，相比于无糖尿病人群，糖尿病患者骨折风险增加34%，且糖尿病病程越长，骨折风险越高6-9。 1、新增糖尿病患者的骨折风险评估推荐，并提供了骨折危险因素，包括骨折的一般风险因素和糖尿病特异性风险因素（图8）。- 新增推荐4.9：作为糖尿病临床实践中常规诊疗的一部分，应根据危险因素和合并症对老年糖尿病患者进行骨折风险评估。（证据等级：A）
- 新增推荐4.10：对于患有糖尿病的高危老年人(年龄＞65 岁)和合并多种危险因素的年轻糖尿病患者，推荐每2-3年使用双能 X 射线吸收法(DXA)监测骨密度。（证据等级：A）
2、骨质疏松症和骨折预防首先基于对普通人群适用的措施。所有糖尿病患者都应每日摄入足够的蛋白质、钙和维生素D、戒烟并定期进行体育活动10。然而许多情况下，保守治疗(钙、维生素D和生活方式措施)不足以降低糖尿病患者的骨折风险。当需要药物治疗时，用药策略与用于无糖尿病人群的策略相同。- 新增推荐4.13：建议糖尿病患者通过饮食或补剂方式摄入钙和维生素 D，以确保满足其每日建议的摄入量。（证据等级：B）
- 新增推荐4.14：对于骨密度低(T值≤−2.0)或有脆性骨折史的糖尿病患者，应考虑使用骨吸收抑制剂和骨形成促进剂。（证据等级：B）
综上，随着临床证据的涌现，疾病的诊疗每年都在发生改变。糖尿病作为一种需长期治疗的慢性疾病，及时根据最新证据更新治疗指南，指导临床实践，对患者的获益尤为重要。2024 ADA指南也在不断深化以患者为中心的治疗理念，倡导多种因素共同管理，从而减轻糖尿病并发症，最终改善患者的生活质量。- 文中提到的司美格鲁肽2.4mg、Tirzepatide、bempedoic acid尚未在中国上市；司美格鲁肽尚未在中国批准减重适应症；具体临床使用请参考中国药品说明书。
- 本文是针对发表于《Diabetes care》期刊的名为《Standards of Care in Diabetes-2024》文章的介绍和评论。
*仅供医疗卫生专业人士参考 审批号：CN2400319 参考文献1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S1-S313.2. Holt RIG, et al. Diabetologia. 2021;64(12):2609-2652.3. Danne T, et al. Diabetes Care 2017;40:1631–1640.4. Davies M, et al. Lancet 2021;397:971–984.5. de Boer IH, et al. Diabetes Care 2022;45:3075–3090.6. Wang H, et al. BMJ Open 2019;9:e024067.7. Weber DR, et al. Diabetes Care 2015;38:1913–1920.8. Janghorbani M, et al. Am J Epidemiol 2007;166:495–505.9. Majumdar SR, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(11):4489-4496.10. Ebeling PR, et al. Eur J Endocrinol 2018;179:R239–R259.
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