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对于糖尿病患者而言，低血糖反应是很常见的一个现象，轻者进食后就可缓解，重者需要口服或注射高浓度葡萄糖。糖尿病发生一次严重低血糖可能会导致整个前期血糖调控的失败，故对于内分泌科医师而言，紧急识别处理、探究背后的原因尤为重要。首先根据经典的 Whipple’s 三联征，即：（1）自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神神经症状，每天空腹或劳动后发作。（2）发作时血糖低于 3.9 mmol/L（糖尿病患者）或 2.8 mmol/L（非糖尿病患者）。（3）口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。低血糖诊断明确。交感神经兴奋：心悸、焦虑、出汗、饥饿感、震颤等症状和面色苍白、心动过速等体征。中枢神经症状：虚弱、乏力、头晕、头痛、行为异常、神志改变、认知障碍、抽搐、昏迷等症状和低体温、癫痫发作等体征。注意：对于老年患者而言，低血糖的临床表现可能不典型或表现为行为异常，甚至只监测到血糖降低但并无不适（无症状性低血糖），尤其是在夜间发生低血糖者，如不被及时发现可能会危及性命，这也是对老年患者血糖标准放宽的原因之一。1 级低血糖：血糖 < 3.9 mmol/L，且 ≥ 3.0 mmol/L。此时患者出现自主神经症状，患者可以自我处理2 级低血糖：血糖 < 3.0 mmol/L，出现自主神经症状和神经性低血糖症状，大部分患者可以自我处理3 级低血糖：需要他人帮助治疗的严重事件，伴有意识和（或）躯体改变，但没有特定血糖界限，往往导致患者预后不佳（1）胰岛素及胰岛素促泌剂过量导致低血糖。临床中用该类药物应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎调整。可以引起低血糖的药物如胰岛素、磺脲类、非磺脲类胰岛素促泌剂，二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、TZDs 单独应用时一般不会导致低血糖，DPP-4 抑制剂、GLP-1 受体激动剂、SGLT2 抑制剂的低血糖风险较小。（2）未按时进食、或进食过少等外源性葡萄糖摄入减少或延迟导致低血糖者，对糖尿病患者进行糖尿病教育时应嘱托患者按时按量进餐。（3）运动量增加等葡萄糖利用增加导致低血糖者，运动前应增加碳水化合物的量。（4）酒精摄入、尤其是空腹饮酒等内源性葡萄糖生成下降导致低血糖者，应避免酗酒和空腹饮酒。（5）减重后、运动量增加后、血糖控制改善后、夜间等胰岛素敏感性增高导致低血糖者，应提前与患者沟通好，做好应对低血糖发生的措施，同时根据患者血糖逐渐减少药量。（6）肾功能不全等胰岛素清除能力降低导致低血糖，结合患者肾功情况选择用药或适量调整药物剂量。（1）对于糖尿病患者，血糖 < 3.9 mmol/L 需要立即补充葡萄糖或含糖食物。（2）怀疑低血糖者应立即测血糖，如不能及时测量，应按照低血糖处理。（3）对于意识清楚者可以口服 15 ~ 20 g 糖类食品，意识障碍者给予 50% 葡萄糖液 20 ~ 40 mL 静脉注射，或胰高血糖素 0.5 ~ 1.0 mg 肌注。相当于 15 g 葡萄糖的碳水化合物：2 ~ 5 个葡萄糖片，示不同商品标识测定；10 块水果糖；两大块方糖；150 ~ 200 mL 新鲜水果汁、可乐；一杯脱脂牛奶；一大勺的蜂蜜或玉米汁。（4）每 15 分钟监测血糖，如血糖仍然 ≤ 3.9 mmol/L，再给予葡萄糖口服或注射；血糖在 3.9 mmol/L 以上但距离下一次进餐时间大于 1 小时，给予含有淀粉或蛋白质的食物；血糖仍然 ≤ 3.0 mmol/L，继续给予 50% 葡萄糖 60 mL 静脉注射。 大部分低血糖患者在补糖后血糖会回升，但也有患者在持续使用葡萄糖后血糖回升不明显。 反复低血糖将导致高血糖状态而增加糖尿病并发症风险，且可能诱发急性心脑血管事件，增加医疗花费。若患者存在持续性严重低血糖则会引起意识丧失，造成永久性神经损害，甚至死亡。 根据《中国 2 型糖尿病防治指南》，对于伴有意识障碍者，首先给予 50% 葡萄糖液 20 ~ 40 mL 静脉注射，或胰高糖素 0.5 ~ 1.0 mg 肌肉注射。 15 分钟后如血糖仍 ≤ 3.0 mmol/L，继续给予 50% 葡萄糖注射液 60 mL 静脉注射。低血糖未纠正者再次给予 5% 或 10% 葡萄糖注射液静脉滴注，或加用糖皮质激素。 实际临床工作中，对于意识不清的严重低血糖患者，一般先静脉注射 50% 葡萄糖注射液 40 mL，续以 5% 或 10% 葡萄糖注射液静点，监测血糖同时关注患者意识状态，如血糖仍未纠正可应用糖皮质激素。 注意，《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识指出》，静脉给予葡萄糖应谨慎，葡萄糖浓度大，对组织有很大毒性，曾有静脉注射 50% 葡萄糖注射液外渗导致手部截肢的案例。指南指出，标准初始计量是 25 g，在患者安全进食时，尽早进食。 低血糖对中枢神经系统的损伤是不可逆的，尤其是长期低血糖或血糖浓度 < 2.8 mmolL 时，但同时也应该注意，纠正低血糖过程中也会有神经元凋亡，目前尚无明确的低血糖纠正过程中血糖升高速度的界值，但逐渐纠正低血糖有助于减少葡萄糖再升高导致的脑损伤。 有文献指出，降低体温可以降低代谢和能量消耗，从而减少大脑损伤，即低温神经保护策略。 对内分泌科医生来说，低血糖也是我们调控糖尿病患者长期维持正常血糖水平的制约因素，故低血糖风险最小化是糖尿病管理中需要关注的重要问题。 [1] 中国 2 型糖尿病防治指南 (2020 年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(04):315-409.[2] 中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2012(08):619-623.
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