CDS 2019 | 郭立新教授：低血糖及其后续效应

编者按

低血糖是糖尿病患者最常见的并发症，可带来多种不良结局。回顾性病史采集往往会低估低血糖发生率，临床上有很多患者甚至医生并没有意识到低血糖事件所带来危害的严重性。11月22日，在CDS2019年会低血糖专题研讨会上，来自北的郭立新教授详细解析了低血糖的后续效应及其防治要点。

郭立新教授

低血糖的定义及概述

低血糖是一组由多种病因引起的以血糖浓度过低、交感神经兴奋、脑细胞缺乏葡萄糖供能为主要特点的综合征。用于诊断低血糖的Whipple三联征包括出现低血糖相关的临床症状、确证的低血糖值和补充葡萄糖纠正低血糖之后症状迅速缓解。2017国际低血糖研究小组工作报告对低血糖的定义进行了更新，目前ADA指南采用此分类标准（图1）。

需要注意的是，回顾性病史采集往往会低估糖尿病患者的低血糖发生率。对于2型糖尿病患者而言，一些低血糖事件经常未被发现。有研究显示，47%的2型糖尿病患者通过CGM可检测到未被患者发现的低血糖，其中57%为夜间低血糖。FGM可识别更多无症状性低血糖及症状性低血糖。

图1. 2017国际低血糖研究小组工作报告更新低血糖定义

低血糖的危害

低血糖的危害不容忽视。ADA前主席Phillip E Cryer教授曾指出：“一次严重的医源性低血糖可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”。低血糖可影响大脑、骨骼肌、心脏及循环系统，导致多种不良结局。

首先，低血糖可导致即刻认知功能障碍，并可对儿童及老年患者等人群带来长期认知功能损伤，增加痴呆发生风险。研究发现，当血糖低于3.0 mmol/L时，就会出现神经系统症状及认知功能障碍。动物研究显示，这主要与低血糖可直接及间接导致神经细胞凋亡及损伤有关。其次，低血糖可触发多种心血管效应，增加心血管疾病及死亡风险。严重低血糖与多种不良心血管临床结局显著相关——其可触发电生理学效应，导致QT间期延长，诱发心律失常；导致血液生化指标改变，产生低钾血症，诱发心律失常；导致血流动力学改变如心肌收缩力、每搏输出量及心输出量增加，诱发心肌缺血；影响血管，损害内皮功能、促进前血栓状态、促进动脉粥样硬化进展；影响肾上腺、激活交感神经系统，诱发心肌缺血和心律失常。另外，低血糖可影响平衡状态和神志异常导致意外事故、交通事故、跌倒、骨折、脱臼等风险的增加。研究发现，低血糖可使跌倒相关骨折风险增加70%（图2）。因此，低血糖的防治意义重大。

图2. 低血糖的不良结局

低血糖的诊治流程及注意事项

当怀疑患者低血糖时应立即测定血糖以明确诊断，高度怀疑低血糖但无法测定血糖时可暂按低血糖处理。若患者意识清楚，可口服15~20 g糖类食品；若患者伴意识障碍，则给予50%葡萄糖液20ml静脉注射或胰高血糖素0.5~1 mg肌注。然后，每15分钟监测一次血糖。若血糖仍≤3.9 mmol/L，应给予葡萄糖口服或静脉注射；若血糖＞3.9 mmol/但距离下一餐前时间在一小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物；若血糖仍≤3.0 mmol/L，可继续给予50%葡萄糖20 ml静脉注射，并观察注射反应，再确定下一步治疗方案。经上述处理后若低血糖已纠正，则应继续了解低血糖发生原因，调整用药，放松短期内血糖控制目标。此外，还需注意低血糖诱发的心脑血管疾病或其他损害，建议患者增加自我血糖监测频率，必要时可行动态血糖监测。另外，还应对患者实施糖尿病教育，嘱其携带急救卡，对儿童或老年患者应强化低血糖教育，对家属也要进行相关培训。若低血糖仍未纠正，则可静脉注射5%或10%葡萄糖溶液或加用糖皮质激素。需要注意的是，长效磺脲类药物或中长效胰岛素所导致的低血糖不易纠正且持续时间较长，可能需要较长时间葡萄糖输注并加强监测。此外，患者意识恢复后应继续监测血糖不少于72小时（图3）。

图3. 低血糖诊治流程

需要注意的是，低血糖治疗中存在悖论。当低血糖发生时，促使血糖升高对减轻脑损害、恢复神经功能至关重要，但在出现低血糖脑损害时血糖快速升高会对脑细胞产生损害即有可能出现葡萄糖再灌注性脑损伤。研究发现，葡萄糖再灌注损伤的程度与葡萄糖输注的速度及浓度有关，其机制可能为葡萄糖再灌注时高糖诱导的ROS产生增加对脑细胞造成损伤，低血糖后葡萄糖再灌注也可引起自噬机制异常。因此，低血糖时，虽然需要迅速纠正血糖水平，但也需要警惕快速血糖升高带来的葡萄糖再灌注损伤。

血糖降低到何种程度葡萄糖再灌注时会出现葡萄糖再灌注损伤？在低血糖纠正过程中，应使用什么速度将血糖纠正到什么水平有利于减少葡萄糖再灌注损伤？对于ICU中以脑损伤为基础疾病的患者，血糖应维持在何种水平才有利于脑功能的恢复？这些均有待于我们未来进一步研究和探讨。

低血糖预防——至关重要

就低血糖的防治而言，通过综合手段预防低血糖发生至关重要。临床实践中，我们可从患者教育、饮食与运动、个体化的血糖控制目标、更好的药物治疗手段、血糖及用药监测、数字化管理手段等多个方面入手改善血糖管理，积极预防低血糖的发生。 

总结

低血糖是糖尿病患者难以避免的一种状态，可导致多种不良结局。作为临床医生，我们只有熟知低血糖的多种表现，才能提高防治意识；只有熟知低血糖的多种表现及诊治流程，才能第一时间做好低血糖的应急处置。我们一方面要了解低血糖治疗中的悖论，警惕快速血糖升高带来的葡萄糖再灌注损伤；另一方面要牢记低血糖的预防至关重要，积极采取综合手段以预防低血糖的发生。

来源：idiabetes