骨质疏松性骨折愈合缓慢、再发骨折的风险增加、已成为临床骨科医生必须面对的重要难题,本文整理了相关检查、诊断与治疗注意事项,并分别讲述了各种常见脆性骨折的诊治。 不说废话,先上图!! 概述 骨质疏松性骨折 (或称脆性骨折) 指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折,骨质疏松性骨折是中老年最常见的骨骼疾病,也是骨质疏松症的最严重后果。 骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、桡骨远端、肱骨近端和骨盆等,其中最常见的是椎体骨折。 有研究表示 50 岁以上女性椎体骨折患病率约为 15%,50 岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增,80 岁以上女性椎体骨折患病率可高达 36.6%。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折。 骨质疏松性骨折的特点 ③再骨折发生的风险高。 ④骨折部位骨量低,骨质量差,且多为粉碎性骨折,复位困难,不易达到满意效果。 ⑤内固定治疗稳定性差,内固定物易松动、脱出,植骨易被吸收。 ⑥多见于老年人群,常有合并症,全身状况差,并发症多,治疗复杂。 临床表现 1、骨折 骨折是骨质疏松症最严重的后果,常是部分骨质疏松患者的首发症状和就诊原因。骨折后骨折部位出现疼痛、畸形、功能障碍等骨折特有的表现。 2、身高变矮、驼背 椎体主要由松质骨组成,较早出现骨量减少,发生压缩性骨折,致身高变矮或驼背畸形。 3、疼痛 骨质疏松性骨折常导致疼痛或疼痛加重。 影像学检查 影像学检查是诊断骨折不可缺少的重要手段,可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度,对骨折的诊断和治疗有重要价值。 1、X 线: 可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度,对骨折诊断和治疗具有重要价值。X 线片除具有骨折的表现外,还有骨质疏松的表现。 2、CT 平扫 + 三维: 常用于判断骨折的程度和粉碎情况,椎体压缩程度、椎体周壁是否完整、椎管内的压迫情况,还能清晰显示关节内或关节周围骨折。 3、MRI: 常用于判断椎体压缩骨折是否愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性骨折,并对鉴别新鲜和陈旧性骨质疏松性椎体骨折具有较大意义。 4、全身骨扫描(ECT): 适用于无法行 MR 检查或排除肿瘤骨转移等。 骨密度检查 凡是拟诊骨质疏松性骨折的患者可以进行骨密度检查(DXA)。 骨折治疗 复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。 理想的骨折治疗是将四者有机地结合起来,不加重局部损伤而将骨折整复,骨折固定应尽可能不妨碍肢体活动。 早期功能锻炼以及配合用药,使骨折愈合和功能恢复达到比较理想的结果。 骨质疏松基础治疗 1、调整生活方式 ①科学膳食: 保证每日膳食丰富、营养均衡是防治骨质疏松症的基础生活方式。注意戒烟、限酒,避免过量饮用咖啡和碳酸饮料。 ②充足日照: 一般将面部及双臂皮肤暴露照射 15~30 min 即能满足合成的需要,避免强烈阳光照射,以防灼伤皮肤。 ③合理运动: 长期坚持有规律地负重行走或跑步、爬楼梯,可以增加椎体的骨密度。因此,无论男女老少,只要长期坚持体育锻炼及体力劳动,均可减少由于增龄而导致骨量丢失。 若卧床 1 周椎骨矿含量降低 0.9%,当骨矿物质含量减少 30% 时极易发生骨折。因此,老年人手术后或严重疾病如心肌梗死、脑卒中等,尤其要避免长期绝对卧床,提倡早日下床活动。 老年人行动不便,户外运动及日照减少,使维生素 D 合成降低,60 岁以上老年人血中 1,25(OH)D 的含量比 20 岁青年人下降 30%,维生素 D 合成降低可使肠道钙磷的吸收下降,使骨形成及骨矿化降低。 ④预防跌倒: 由于跌倒往往是造成骨折的最常见危险因素,所以中老年高危人群和家属应提高防护意识,避免走楼梯,家庭走道保持通畅,卫生间安装夜灯、安全扶手、铺防滑垫;必要时使用拐杖或助行器。 ⑤积极治疗原发病: 伴有影响骨代谢的内科疾病(如甲状腺功能亢进、糖尿病、肾功能不全等),或服用影响骨代谢的药物(如地塞米松、甲强龙等)的患者,需督促其定期至医院检测骨密度,必要时进行规范抗骨质疏松治疗。 ⑥心理健康评估治疗: 骨质疏松症对患者心理状态的影响常被忽略,主要包括睡眠障碍、焦虑、抑郁、恐惧、自信心丧失等心理异常。 老年患者自主生活能力下降,以及骨折后缺乏与外界的交流,也会造成社交障碍等心理负担。 应重视和关注骨质疏松症及其骨折患者的心理健康评估,并视情况干预,使患者正确认识骨质疏松症,帮助其消除心理负担。 2、基本骨营养补充剂 ①钙剂: 推荐每日钙推荐摄入量为 1000~1200 mg,营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙 400 mg,因此平均每日钙剂的元素钙补充量为 600~800 mg。 ②维生素 D: 推荐剂量为 800~1000IU(20~25μg)/d。 骨质疏松药物治疗 1、抑制骨吸收药物 ③选择性雌激素受体调节剂 (SERMs)(雷洛昔芬)。 ④绝经激素治疗(雌激素补充或雌、孕激素补充疗法)。 2、促进骨形成药物(特立帕肽等)。 3、其他药物: 活性维生素 D 及其类似物(骨化三醇、阿法骨化醇)、四烯甲萘醌、雷奈酸锶等。 4、中药: 骨碎补总黄酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。 脊椎压缩性骨折 一般发生在 45 岁以后,以绝经后妇女最多见,60~70 岁发病率最高,此后发病率并不随年龄的增加而增加。 脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部位,胸腰椎多见,骨折主要发生在胸或腰椎移行处,以 T12 最多见,其次为 L1。上位胸椎也可发生,颈椎骨折几乎没有。 由于骨质疏松症引起的脊椎压缩性骨折,其部位仅限于椎体,不影响椎弓,故导致脊髓损伤的情况罕见,所以一般无下肢感觉异常、肌力减退及反射改变等神经损害表现。 椎体骨折的形状如「鱼椎样」变形、楔状椎变形、扁平椎变形等。脊椎压缩性骨折其中 85% 有疼痛等症状,而 15% 可无症状,体检脊柱局部有压痛. 尤其是体位改变时疼痛明显,卧床休息时减轻或消失。 根据 Genant 等将 X 线分型标准将骨质疏松性脊柱压缩骨折分为轻度(20% ~ 25%)、中度(25% ~ 40%)和重度(> 40%)。 1、非手术治疗 适用于症状和体征较轻,影像学检查显示为轻度椎体压缩骨折,或不能耐受手术者。 治疗可采用卧床、支具及药物等方法,但需要定期进行 X 线片检查,以了解椎体压缩是否进行性加重。 2、手术治疗 椎体强化手术,包括椎体成形术 (PVP) 和经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP),是目前最常用的微创手术治疗方法。 适用条件:
可达到减轻疼痛、稳定脊椎和早期活动的目的。 对高龄患者宜考虑早期手术,可有效缩短卧床时间,减少骨折并发症的发生。 绝对禁忌证:
相对禁忌证:
①椎体成形术 (PVP) ②经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP) ③切开手术 对有神经压迫症状和体征、严重后凸畸形、需行截骨矫形以及不适合行微创手术的不稳定椎体骨折患者,可考虑行手术治疗。 髋部骨折 骨质疏松性髋部骨折主要包括股骨颈骨折和转子间骨折,是骨质疏松症骨折最严重并发症。 髋部骨折多发生于 60 岁以上的女性,70 岁以上发病率剧增,女性多于男性。此种骨折与年龄及骨质疏松的程度成正比。 伤后常卧床不起,易发生肺炎、压疮和静脉炎等并发症。 骨折后第 1 年内的死亡率高达 20% ~ 25%,存活者中超过 50% 的患者会留有不同程度的残疾。根据临床表现和影像学可明确诊断。 髋部骨折的特点: ②骨坏死率及不愈合率高: 股骨颈囊内骨折由于解剖上的原因,骨折部位承受的扭转及剪切应力大,影响骨折复位的稳定性;又由于股骨头血供的特殊性,骨折不愈合率高;骨折后股骨头缺血,还可造成股骨头缺血坏死,其发生率约为 20%~40%。 ③致畸致残率高: 髋部转子间骨折常留有髋内翻、下肢外旋、缩短等畸形,从而影响下肢功能,其发生率高达 50%。 ④康复缓慢: 高龄患者由于体能恢复差,对康复和护理有较高的要求。 因为以上特点,髋部骨折的治疗不仅是对骨折本身的治疗,还应针对并发症和伴随疾病进行处理。 髋部骨折治疗目的: 1、股骨颈骨折 股骨颈骨折常采用 Garden 分型评估骨折的稳定性和移位程度。 老年骨质疏松性股骨颈骨折推荐无手术禁忌尽早手术治疗,包括闭合或切开复位内固定术、人工关节置换术等。 对于骨折移位不明显的稳定型骨折或合并内科疾病无法耐受手术者,可以酌情采用外固定架或非手术治疗。 ①对于年龄 <65 岁的患者: 应首选闭合复位内固定,如果复位不满意,则辅助切开复位内固定术,内固定的方式多选择 3 枚空心螺钉。 而对于 Pauwels 角过大或基底型骨折等极度不稳定的患者,可以选择动力髋螺钉,同时应用一枚空心螺钉防止旋转。 ②对于年龄在 65-75 岁之间的患者: 如果骨质良好,且伤前活动良好,也可以先行闭合复位内固定术。
③对于年龄在 75 岁以上的患者: 采取关节置换术,大多采取单极或双极股骨头置换。对于病理性骨折,可采取关节置换术。 2、粗隆间骨折治疗 股骨转子间骨折通常常采用 Evans 分型和 AO 分型。 如患者无手术禁忌,建议早期行手术治疗。主要治疗手段为闭合或有限切开复位内固定,内固定方式有髓内(PFNA、Intertan)和髓外固定,从生物力学角度,髓内固定更具优势。 人工髋关节置换不作为转子间骨折的常规治疗方法,仅当作一种补充手段。 桡骨远端骨折 桡骨远端以骨松质为主,明显受骨质疏松症的影响。发病年龄自 45 岁开始,50~65 岁发病率剧增,65 岁以后降低,女性多于男性。 此种骨折,闭经影响较增龄影响更明显。直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折,但多为间接暴力所致。 骨折后出现腕关节上方明显肿胀、疼痛,桡骨远端压痛明显,有纵向叩击痛,腕关节活动功能部分或完全丧失,手指作握拳动作时疼痛加重,有移位的骨折常有典型的畸形。 1、保守治疗 治疗方法一般采用手法复位,可用夹板或石膏固定或外固定器固定。 手法复位技巧: 通常采取闭合手法复位。首先背伸腕关节,向远端牵引,随后用拇指挤压远端骨折块的背侧,持续加压及牵引下慢慢伸直腕关节。 2、手术治疗 手术目的: 恢复关节面的平整及相邻关节面的吻合关系,重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。 手术指征:
手术方法可根据骨折的具体情况选择,包括经皮撬拨复位克氏针内固定、外固定支架固定、切开复位钢板内固定等。 肱骨近端骨折 肱骨近端骨折常用的分型是 Neer 分型。 肱骨近端骨质疏松性骨折,因骨质条件欠佳而常导致复位和固定困难,尤其是粉碎性骨折,可出现肱骨头坏死、肩关节脱位或半脱位,严重影响关节功能。 临床可根据 X 线检查判断骨折类型,通过 CT 扫描明确主要骨块移位及压缩程度,而 MRI 则有助于判断肩袖损伤。 1、保守治疗 80%~85% 的肱骨近端骨折为无移位或轻度移位的骨折,可通过非手术治疗获得满意的效果。还包括那些患有多种疾病,不能耐受麻醉或手术的体弱病人。 对于伴有骨质疏松的 75 岁以上、对功能要求较低的移位型骨折患者,同样也应该选择保守治疗。保守治疗方法为颈腕吊带悬吊、贴胸位绷带固定或肩部外展架等。 2、手术治疗 手术指征包括:
手术治疗方式: 闭合复位经皮穿针固定;切开复位内固定;髓内钉内固定;肱骨头置换等 围手术期康复与并发症预防 对于脊柱和髋部骨折,在内固定或关节置换术基础上,应鼓励患者在医护人员的指导下尽早坐起和站起,以缩短卧床时间,减少卧床相关并发症的发生。 髋部骨折术后宜循序渐进地进行关节功能的主动活动和被动运动,尤其是患肢主动活动。
桡骨远端骨折内固定术后或拆除外固定后,应重视关节活动度、肌肉力量等康复训练。 肩关节骨折后的康复训练通常由被动运动开始,可在上肢吊带或外展架上行前屈、外旋运动,待疼痛缓解后,逐步开始行主动肌力锻炼和关节活动度训练等。 围手术期后的康复措施主要包括运动康复、物理疗法和个性化的康复辅具,这些康复措施有助于改善骨折后残留的肢体疼痛、肿胀及功能障碍,增加骨强度,改善肢体协调性以避免跌倒,提高患者生活质量。 小结 总之,对于骨质疏松骨折,除了治疗骨折、功能锻炼外,抗骨质疏松治疗一定要贯穿整个骨质疏松骨折的全过程。 作者:孙小六 图源:除标注外均来源于文末参考文献 参考文献(比较多) 1. 基层医疗机构骨质疏松症诊断和治疗专家共识 ( 2021),中国骨质疏松杂志,2021 年 7 月第 27 卷第 7 期 2. 中华医学会, 中华医学会临床药学分会, 中华医学会杂志社, 等. 骨质疏松症基层合理用药指南 [J]. 中华全科医师杂志,2021,20(5):523-529。 3. 中华医学会骨科学分会创伤骨科学组, 中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组, 国家骨科与运动康复临床医学研究中心, 等,中国脆性骨折术后规范化抗骨质疏松治疗指南(2021) [J] . 中华创伤骨科杂志, 2021, 23(2): 93-101. DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20201015-00659. 4 原发性骨质疏松症临床路径(2019),国家卫生健康委 5. 骨折治疗的 AO 原则 6.《英国骨质疏松症预防和治疗临床 指南》解读(2017),中华健康管理学杂志 2017 年 8 月第 11 卷第 4 期 7. 中国原发性骨质疏松症诊疗指南(2017),中华骨科杂志 2017 年 1 月第 37 卷第 1 期 8. 骨折第三版 9. 实用骨科学 10. 原发性骨质疏松症诊治指南(2011 版). 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011;4(1):2-17. 11. 中国居民膳食营养参考摄入量速查手册(2014),中国标准出版社 12. 奈特骨科疾病彩色图谱 13. 创伤骨科手术学 14. 洛克伍德-格林 成人骨折 15. 奈特简明彩色骨科学图谱 16. 骨质疏松症和骨矿盐疾病分册(2006),中华医学会 17.National Osteoporosis Foundation.http://www./summary/summary.aspx?doc_id = 3862#s23 18.MJA 2004; 180 (6): 298-303 19.Harada, GA Rodan. Nature, 2003; 423: 349-355 20.NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95. |
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