从诊断到治疗，全面解析【咽鼓管功能障碍】

潘生丁 2024-03-10 发布于广东

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咽鼓管是维持中耳腔健康生理状态的重要结构，其功能障可能会引起鼓室积液、鼓膜穿孔、胆脂瘤形成等多种中耳疾病。既往因其解剖位置隐蔽，许多传统仪器无法触及而只能将希望寄托于自行缓解。如今，随着鼻内镜及耳内镜技术的迅速发展，我们对咽鼓管有了更全更成熟的认识，以下从咽鼓管解剖结构出发，详述咽鼓管功能障碍的症状、诊断及治疗，希望为临床工作提供参考。

Eustachian Tube Function

解剖结构

咽鼓管是连接中耳腔和鼻咽部的复杂结构，呈 S型走形。咽鼓管纤维软骨部是由黏膜、软骨、周围软组织、管周围肌（腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌、鼓膜张肌）以及骨性支架（蝶骨沟和翼内板）构成的复杂器官（图1）。管腔底部富含杯状细胞，呈波纹状，与黏液清除有关，其上部黏膜光滑，与通气及平衡压力有关。

图1 咽鼓管解剖结构

成人咽鼓管长约 31-38mm，与水平位呈 34-36°角，与矢位呈 42°角，女性咽鼓管较男性短、平。儿童咽鼓管较成人平坦，与水平面约呈 10°。咽鼓管三维模型类似沙漏，远端 2/3为纤维软骨部，近端1/3为骨部位于颞骨内，两者交界处为峡部，直径约 1.5mm。

图2 儿童与成人咽鼓管解剖学差异

咽鼓管正常功能

（1）通气及平衡中耳气压

（2）清除中耳黏膜分泌物

（3）中耳防声

（4）防止鼻咽部病原体逆行感染

咽鼓管功能障碍常见病因

（1）机械性：腺样体增生、下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻咽部肿瘤、鼻咽填充物、瘢痕粘连、外伤等

（2）非机械性：肌无力、炎性渗出物堵塞等

（3）黏液毯功能障碍：上呼吸道感染、咽喉反流等

（4）其他

疾病分类

（1）按病程：

急性咽鼓管功能障碍（病程少于3个月）

慢性咽鼓管功能障碍（病程长于3个月）

（2）根据病因及发病机理：

延迟开放型咽鼓管功能障碍

气压型咽鼓管功能障碍

咽鼓管异常开放

临床表现

主要表现为患耳中耳压力失衡带来的相关症状，如耳胀满感、耳鸣、耳痛或不适感，也可表现为耳闷堵感，“噼啪”声、响铃声，自听增强和听声朦胧等。部分患者有听力下降，一些患者会通过反复捏鼻鼓气或活动下颌来平衡中耳负压。典型症状多发生于周围环境气压改变时。典型患者呼吸时可感受到鼓膜扇动，自觉仰卧位时症状减轻，运动时加重，部分患者有习惯性抽鼻动作。

临床评估

（1）鼓膜检查

鼓膜形态：咽鼓管功能障碍时，可表现为鼓膜内陷或鼓室积液。
鼓膜活动度：利用鼓气耳内镜检查鼓膜活动度，有利间接了解咽鼓管功能。

（2）咽鼓管内镜检查

纤维电子鼻咽镜可以检查咽鼓管咽口，经鼓室内镜检查咽鼓管鼓室口。
咽鼓管慢动作视频内镜可以评估成人咽鼓管功能。

（3）纯音测听

咽鼓管功能障碍患者可表现为传导性聋，也可表现为听力正常或混合性聋。

（4）咽鼓管通气及压力平衡功能检查

定性检查：Valsalva法、Politzer法、导管吹张法、Toynbee法；鼓膜穿孔者可采用鼓室滴药法进行评估。
定量检查：声导抗测试是目前应用最广泛的咽鼓管功能定量评估方法，包括：鼓室图峰压点动态观察法、咽鼓管-鼓室测量法以及正负压平衡测定法（适用于鼓膜穿孔且干燥者）。

（5）咽鼓管功能测试和评分系统

咽鼓管测压：临床较为常用，相对简单。无论鼓膜完整还是穿孔都可以使用。
咽鼓管功能障碍7项问卷评分（ETDQ-7）（表1）
表1 ETDQ-7评分表

（6）影像学检查

颞骨高分辨率CT ：可显示咽鼓管骨部及咽鼓管鼓室口结构，在鼓膜完整情况下还可显示中耳乳突含气情况
MRI：可了解咽鼓管及其周围结构情况。

诊断要点

（1）延迟开放型咽鼓管功能障碍：除中耳负压的临床症状，还需鼓膜内陷或声导抗示中耳负压两者之一。虽然 Valsalva 动作膨胀中耳的能力可反映咽鼓管开放程度，但临床有效性和敏感性稍差。

（2）气压型咽鼓管功能障碍：患者耳镜检查和声导抗测试可能是正常的，此型的诊断多依靠病史。该型患者多为航空人员或潜水从业人员。随着海拔高度或潜水深度变化，外界气压的变化时，咽鼓管无法及时使中耳内的压力与外界环境的压力平衡，导致中耳积血、积液，形成中耳气压性损伤；患者可听到啪啪声、有耳胀满感、耳痛等症状，长此以往，将导致航空性中耳炎，潜水时亦会发生。

（3）咽鼓管异常开放患者：呼吸时通过耳镜或声导抗检查可见鼓膜扑动。

图3 咽鼓管功能障碍的症状、体征及诊断

治疗方法

（1）延迟开放型咽鼓管功能障碍

药物治疗：

常用药物包括鼻用减充血剂、鼻用糖皮质激素、口服糖皮质激素、黏液溶解促排剂、抗生素等。

为改善咽鼓管功能，亦可采用鼻用减充血剂，但应避免长期使用，防止药物依赖；
如患者合并变应性鼻炎，可给予鼻用糖皮质激素；
对可疑或已有中耳积液者，可应用黏液溶解促排剂，有助于鼓室内积液排除。
如无糖尿病等禁忌证，短期口服糖皮质激素有助于症状改善。
急性期如有明确的细菌感染证据，可短期使用敏感抗生素；如伴咽喉反流，可酌情给予抑酸剂。

吹张治疗：

捏鼻鼓气法（Valsalva法）：在紧闭口、鼻时用力经鼻做经鼻呼气动作，利用压力使鼻咽部气体经咽鼓管进入中耳，纠正中耳负压，促进咽鼓管开放利于鼓室内液体排出。该方法操作简单，成人与儿童均可完成，提前5min减充血剂喷鼻1~2次可提高成功率。

波利策（Polizter法）：将波氏像皮球的接头插入患者一侧鼻孔，另一侧鼻孔用手指压闭，然后嘱患者吞咽，同时挤压像皮球进行咽鼓管吹张。

经鼻导管吹张法：将前端弯曲的金属导管插入鼻腔，经鼻底送至鼻咽部，然后转向中线并向前拉止于鼻中隔后缘，然后导管向外转约180°，使导管前端进入咽鼓管咽口，然后进行吹张。在鼻内镜或纤维鼻咽镜的直视下插管较盲插更为准确。

Ear popper吹张：是基于波利策法的一种改良方法，利用吹张器代替像皮球进行吹张，其压力可控，装置便于携带，患者易于接受。

外科治疗：

鼓膜穿刺：作为诊断及治疗方法可有效清除中耳积液，改善中耳通气。必要时可重复穿刺，或抽液后注入糖皮质激素类药物。
鼓膜切开：适用于鼓室内分泌物较为黏稠，鼓膜穿刺不能吸尽者。
鼓膜置管：适用于病情迁延不愈或反复发作以及头颈肿瘤放疗后，咽鼓管功能短期内难以恢复至正常者。
腺样体切除：凡腺样体肥大导致咽鼓管功能障碍者，需行腺样体切除术。
咽鼓管球囊扩张：对慢性分泌性中耳炎，经由上述方法治疗效果不佳，迁延不愈者，可考虑行咽鼓管球囊扩张治疗。在内镜引导下，将球囊扩张导管的球囊部分经咽口沿咽鼓管走形方向置入咽鼓管内，通过压力泵注水扩张球囊并维持一定时间，球囊的膨胀压力对咽鼓管软骨部产生挤压作用，从而扩张狭窄或阻塞的咽鼓管。建议术后随访时间不少于6个月。
中耳疾病的咽鼓管功能处理：部分咽鼓管功能不良原因在于咽鼓管鼓室口阻塞，特别是中耳胆固醇肉芽肿、中耳胆脂瘤或慢性化脓性中耳炎脓液堵塞咽鼓管鼓室口者，可在中耳手术探查并予以清除。

（2）咽鼓管异常开放的治疗

治疗最终目的：重新建立正常的咽鼓管阀瓣开关机制。应避免使用鼻用减充血剂和鼻用糖皮质激素，这些药物对缓解症状无效甚至还可能加重病情。

鼓膜切开术和鼓膜置管术可减轻耳闷和鼓膜异常活动等症状。咽鼓管球囊扩张术是近年来微创治疗咽鼓管扩张功能障碍热点。它的显著优点是能对管腔黏膜和肌肉进行扩张。通过组织学研究发现球囊扩张还会挤压黏膜下层的淋巴细胞和淋巴滤泡，从而形成纤维疤痕，使得咽鼓管的扩张和通风方面提供持久的临床改善。因颈内动脉与咽鼓管内壁毗邻，颈内动脉损伤被认为是该手术最大的潜在风险。

咽鼓管管周脂肪注射、咽鼓管内羟基磷灰石注射、激光咽鼓管成形术、自体软骨咽鼓管内植入等方法也有报道，但疗效不稳定。

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