怪谈小柴胡汤

一提到小柴胡汤，大家几乎都耳熟能详。不学经方的人知道可以舒肝退热，学习经方的人说到小柴胡汤必然张嘴就来“往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食…”。

也难怪大家如此认识小柴胡汤，毕竟宋本《伤寒论》96条就是如此记录的“伤寒。五六日中风。往来寒热。胸胁苦满。嘿嘿不欲饮食。心烦。喜呕。或胸中烦而不呕。或渴。或腹中痛。或胁下痞硬。或心下悸、小便不利。或不渴。身有微热。或咳者。小柴胡汤主之。”背熟了自然张口就来。

再加上第101条：“伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具……”必然是临证处方小柴胡汤信手拈来，得心应手。有时候也确实方证相应效如桴鼓，所以小柴胡汤风靡中医圈，成了万应膏。也有专家这样说“小柴胡一天开到晚，虽不中也不远”！一些中医粉们如获至宝，辩证不当之时开一剂柴胡类方总有三成能套的上！

如果我们深入思考小柴胡汤，仔细阅读伤寒论小柴胡汤条文，我们会发现非常多的疑问，困惑。第98条：“得病六七日脉迟浮弱。恶风寒。手足温。医二三下之。不能食而胁下满痛。面目及身黄。颈项强。小便难者与柴胡汤。后必下重。本渴饮水而呕者。柴胡汤不中与也。食谷者哕。”为什么这个胁下满，不能食用了小柴胡汤“必下重”，仲景明说“不中与”呢？紧接着99条更让你大眼瞪小眼，“伤寒四五日。身热恶风。颈项强。胁下满。手足温而渴者。小柴胡汤主之。”看看，这两条乍一看，是不是很相似？都有“胁下满，颈项强，手足温”，怎么前一条刚说了“不中与”，现在仲景老人家又“主之了”！，这正是仲景先师为了警醒我们：可别但见一证，不必悉具！一定要注意并发兼证的存在，没有这些的前提下，您才能但见一证便是。

说到这里咱们再回头看第97条：“血弱气尽。腠理开。邪气因入。与正气相搏。结于胁下。正邪分争。往来寒热。休作有时。嘿嘿不欲饮食。藏府相连。其痛必下。邪高痛下。故使呕也。一云。藏府相违。其病必下。胁鬲中痛。小柴胡汤主之。服柴胡汤已。渴者。属阳明。以法治之。”开头就点明了小柴胡汤的要害：血弱气尽腠理开。这是它的根本所在，在这基础上邪气因入，患病伤寒，中风，出现的那这个症状才能够但见一证。而98条我们可以清楚的看到开头就表明了“脉迟浮弱，不能食，饮水而呕”是不是有太阴病的影子？“太阴之为病。腹满而吐。食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结硬。”而99条“手足温而渴”可不是里虚寒，而是里头有点热了，要知道，小柴胡汤毕竟还是一个偏于清热的方子。

那么小柴胡汤到底作用怎么去理解呢？它的抓手在哪呢？刘保和教授讲到通过腹诊发现左季肋去压痛是一个抓手，这是有参考价值的，他的根据大概是第97条“结于胁下，邪高痛下”，明显的压痛或者叩击痛是有力的指证之一。如果能够仔细参透小柴胡汤的组方机理才能为完全之策。

再看一下伤寒论条文中给我们的提示第230条：“阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白胎者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身濈然汗出而解。还有，前面提到的101条：“…凡柴胡汤病证而下之。若柴胡证不罢者。复与柴胡汤。必蒸蒸而振。却复发热汗出而解。”这两条非常有启发性。

“上焦得通，津液得下，胃气因和，戢然汗出而解；蒸蒸而振，复发热汗出而解”这些都揭示了小柴胡汤作用环节在“畅达气机，通调水道”！

内经有言“肾合膀胱，膀胱者，津液之府，少阳属肾，肾上连肺，故将两脏，三焦者，中渎之府，水道出焉…”。作为少阳主方小柴胡汤，起到了升降出入，条达气机，通畅三焦的作用。

《神农本草经读》中讲到：柴胡：气味苦、平，无毒。主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。

黄芩，味苦，平。主诸热，黄疸，肠澼，泄痢，逐水，下血闭，恶瘡，疽蚀，火疡。一名腐肠。生川谷。

柴胡，推陈致新，黄芩逐水，都有由里向外通达之意，病邪不在表是因为血弱气尽有虚证，但又没有入里，就在内外联络之间，三焦隔膜，气机流通之所在，那么柴胡汤为什么可以发汗呢？正如赵绍琴老讲温病说到的，温病用辛凉药后绝对不是发汗而出汗，而是打开了气机郁闭的口子，津液得以正常运行，才出现微微汗出，一再强调温病不得强发其汗！小柴胡汤不特意发汗而调津液气化之路，三焦得通，自然外邪由汗而解，表里和解，上焦得通，津液的下，胃气因和，上下也得到通达，表里内外，上下三焦气机顺畅，不驱邪而邪自去，故为和法！

148、伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷。心下满。口不欲食。大便硬。脉细者。此为阳微结。必有表。复有里也。脉沉。亦在里也。汗出。为阳微。假令纯阴结。不得复有外证。悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧。不得为少阴病。所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者。得屎而解。

气机不通，水道不畅，所以咽干，郁而化火所以口苦，上焦不通则目眩，“服小柴胡汤口渴者，属阳明”，阳明里实，津液亏虚，所以少阳为联系表里的通道，津液输布的路径，

一切机缘，皆在“津液”二字。98条本身里已经有寒饮，所以仲景说中寒者不能食，中风者能食，“不能食，饮水而呕”都提示邪气入太阴，不再是小柴胡管辖范围了！小柴胡解决气机不通，化热趋势的方子，寒湿证不能适用。

临床上有很多中医大家都在治疗肾病中采取柴胡汤调畅三焦，水道，取效显著皆为例证。

那么我们现在临床上用柴胡发汗如何理解呢？张景岳适用的正柴胡饮呢？柴胡如何理解？是否可以参照《辅行诀》中柴胡，黄芩都属于水中木药，诸风病当从肝治疗，这里顺带说一句，桂枝汤其实也是从肝来着手的，没有肝的生发，就不会有肺的肃降，宣肺离不开辛味药，辛味药内经早有明文“肝欲散，及时辛以散之”。这才是发散宣通的根本！

小柴胡汤中的人参，大枣，生姜，甘草，顾护脾胃，中州之地人身之大本营，何况本身就已经“血弱气尽”的地步了！

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