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伤寒论里的“桂枝去桂加白术茯苓汤”，直接让很多注家吵得不可开交： 有的说应该去桂枝，有的说应该去白芍，这个具体的理由在此不再啰嗦了。大多数非中医人对于扣条文并没有多大兴趣，而深度研究伤寒论的人，必然都知道各自都说了些啥。 其实，加什么，去什么，底层都有一个着眼点：就是从人体津气的盛衰来制定的一些治疗方法。 观察伤寒论从表到里的病理以及治疗路径：都是津液-气化理论的病理病变，以及着眼于人体的营血卫气与风寒抗争的强弱、部位所采取的治疗图谱，伤寒论简直就是贴着人的身体，来写的一部生动的不割裂的“伤寒病论治方剂规范”。 麻黄汤证风寒闭于皮毛，营卫之气不能出表，寒而气凝，导致皮肤肌肉津血滞塞不通，所以出现身疼腰疼骨节疼痛。 桂枝汤证。因为营气虚弱卫外之气虚弱，皮毛不固，风寒内入，所以会恶风怕冷，导致肌肉层面的津血凝滞郁热于肌肉而翕翕发热，肌肉距离关节比较近，所以也会身疼关节疼。肌肉与肌肉里的筋膜紧密联系，所以水气凝聚三焦，上逆脾肺而干呕鼻鸣。 到了桂枝去芍药汤证这里，就有点不容易理解。从原文上讲，因为泄下导致胸阳受损，风寒之气入于胸部，凝滞津血于胸而导致胸满（更严重会导致结胸）。但因为人体的营血卫气还比较充足，所以从下而上冲而抗击风寒邪气，但正气不支，所以呈现脉促之象。此时，仲景因势利导，继续用桂枝汤，但去掉了收敛肝阴的白芍，用桂枝生姜大枣甘草补种温经散寒，驱逐风寒出表。 但是到了桂枝去桂枝加白术茯苓汤这里，治病的方向变了：不再采用发汗法，而采用了健脾利湿法。 此时的病机是，误下之后，湿气困于太阴脾，导致脾湿水停中焦：一是导致中焦水气不化，脾不能生营气出表而无汗发热，二是水湿上逆而胸闷微疼，所以在桂枝汤的基础上去掉桂枝而加茯苓白术健脾利湿促脾湿内消（从小便尿出去） 所以说，很多注家老是用桂枝去芍药汤来对比桂枝去桂加白术茯苓汤，说有表证你为啥去桂枝？人家上面的胸满都是去芍药，你心下满微疼了，比胸满更严重了，你还不去芍药去桂枝？这不是前后矛盾吗？ 兄弟：胸和心下不是一个部位啊。胸是心肺之外的空腔。心下就是在胃——你装饭的袋子啊。 兄弟：桂枝去芍药汤是胸部阳气受损，但营血卫气还不弱，还脉促欲出表而出不了，就是人想跑而跑不动这个时候，仲景先生去去掉了你绑在桂枝汤身上担心营血泡的太快的白芍，让桂枝跑的更疯，把风寒赶出去。这是解表法。 而桂枝去桂加茯苓白术，是健脾利湿，让湿气从小便尿出去。肯定是不用桂枝的。
这个图不是本人原创，但本人不擅长做图，就借用一下。其实，论水气水湿在伤寒论里的经方比较，从表到里，依次见以下的文字 1、与桂枝二越婢一汤比较（表里之别）：桂枝二越婢一汤为风寒微微凝滞在太阴脾（肌肉），导致营气不能外达而脉微弱，营气不能出表而略有郁热（在肌肉皮毛之间）多恶寒少，所以在四分之一量桂枝汤的基础上加八分之一的麻黄石膏发越水气外出；而桂枝去桂加白术为水气凝滞太阴脾导致中焦水气不化，脾不能生营气出表而无汗发热，水湿上逆而胸闷微疼，所以在桂枝汤的基础上去掉桂枝而加茯苓白术健脾利湿促脾湿内消。 2、与茯苓桂枝白术炙甘草汤比较（上中之别）：苓桂术甘汤为脾阳损伤，痰饮上冲于胸而逆满，水气凌心而头晕目眩，所以重用茯苓至四两，名医别录载其能开胸隔中痰水，水肿淋结，开胸府，可见茯苓为主治胸中水逆的要药，所以金匮要略里又用此汤治胸中痰饮；而桂枝去桂加茯苓白术，病位在脾胃。 3、与五苓散相比（中下之别）：五苓散是水气停滞下焦太阳之腑膀胱，导致津气不能上承于脾所以口渴，营气不能外达于肌肉所以微热；而此证是水气停于脾胃，所以不用猪苓泽泻而用茯苓白术。 3、与真武汤比较（寒温之别）：真武汤证为肾虚寒，命门火衰不能温化膀胱，导致膀胱水气不化，津气不能上达，水气上逆而导致的，所以用制附子温化下焦，白芍生姜白术茯苓行水。 归结为一句话，就是津气在啥地方出了问题，就在哪里因势利导的去治。风寒在皮肤肌肉层面的要出表的，中医帮助你发汗；风寒导致的津血寒凝的水气在脏腑的，对不起，赶紧上厕所尿去。
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