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近十多年来，研究人员已经认识到，肌肉衰减（SMA）和2型糖尿病（T2DM）的代谢状况存在相互重叠影响。而且这种重叠影响在成年人的不同年龄段都有观察到，尤其在老年人群中越来越普遍[1-2]。在最新发布的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》中特别强调了：“老年糖尿病患者肌少症患病率高，是引起老年糖尿病患者衰弱的重要原因。对所有老年糖尿病患者均应进行肌少症和衰弱的评估，以早期干预、改善预后。”指南指出：①T2DM与肌肉力量下降和肌肉质量差有关，加剧了与年龄有关的肌少症；T1DM患者也可出现肌少症,其发生机制与自身免疫性损害有关。②合并肌少症的糖尿病患者糖代谢异常更加严重、营养状态更差，也更易合并骨质疏松、跌倒。③肌少症使老年糖尿病患者的血糖更加难以控制，日常生活活动能力下降，并增加死亡率。[2] 因此，糖尿病患者，尤其是老年糖尿病患者中的肌少症问题应该得到重视！近日发表在Nutrients杂志上的文章“2型糖尿病和肌肉衰减的恶性循环：临床、生化和营养基础”也关注了这一问题[1]。其强调在临床诊疗中，针对有T2DM和SMA风险的成年人，早期管理应着重于治疗糖尿病前期，并采用增强肌肉功能、维持肌肉质量的策略来控制SMA风险；而晚期管理则应注重持续的血糖控制和恢复失去的肌肉[1]。本期将探讨T2DM和SMA之间的临床关联、T2DM和SMA之间双向影响的病理生理和生化机制，并结合国内2015~2024年指南，探讨通过生活方式干预（包括肌肉靶向的医学营养疗法和身体活动）来治疗T2DM-SMA中肌肉质量减少和功能损伤的实施策略。  PART.1 T2DM和SMA会相互影响，增加对方风险[1] 患有糖尿病时，SMA的患病率或发展为更严重的肌少症的风险明显更高。比如前期有研究发现，T2DM患者的肌肉质量下降速度是非T2DM患者的2倍。项流行病学研究结果显示，T2DM患者发生肌肉减少的风险比血糖正常患者高1.5~2倍。 血糖异常与肌肉力量下降和肌肉质量差有关。比如一项针对日本老年人（≥65岁）的研究显示，非DM患者和T2DM患者肌肉衰减发生率分别为12.2%和20.9%。还有研究发现，30%~50%的老年T2DM患者（≥65岁）经历了中度至重度肌肉流失，比一般老年人群发生率高了4~5倍。 关于肌肉相关指标和T2DM之间的关联研究显示，肌肉力量与T2DM之间存在负相关：握力每增加5kg，T2DM发生的风险降低5%。美国国家健康与营养检查调查数据显示，在13644名≥20岁的参与者中，骨骼肌指数每增加10%，IR就会相对降低11%。 PART.2 T2DM和SMA的重叠影响会导致不良临床结局[1] T2DM与SMA的病理机制有重叠的地方，都会影响葡萄糖稳态。比如有研究发现基线肌肉质量低和后续持续发展的肌肉质量减少，可以预测T2DM的发生风险。与此对应，有效纠正T2DM患者的不良血糖控制（通过降低HbA1c1%或更多）与骨骼肌质量增加和步态速度加快显著相关。 SMA发生会导致T2DM患者身体功能下降和生活质量降低等不良临床后果。而T2DM中的高血糖问题，可以导致宏观血管和微观血管并发症，加重骨骼肌健康问题，进而导致死亡率增加。因此，保护肌肉健康对于糖尿病管理和T2DM患者整体健康具有重要影响！ PART.3 骨骼肌是葡萄糖稳态的关键调节器[1] 越来越多的研究表明，骨骼肌不仅是我们的运动器官，还在代谢中扮演着重要的角色，控制着我们餐后葡萄糖的摄取和利用。由于骨骼肌能够清除体内大约80%的葡萄糖，因此不难想象到SMA和T2DM之间的关联。此外，T2DM与胰岛素抵抗（IR）相关，即细胞水平上胰岛素信号传导受损，这代表着肌肉对葡萄糖的运输和代谢能力下降，进而可能导致肌肉质量的降低。因此，考虑到骨骼肌在调节血糖稳态中的重要作用，维持和改善肌肉健康对于控制糖尿病的发生和发展至关重要。 PART.4 糖尿病和肌肉衰减的恶性循环[1] 一些研究把T2DM与SAM之间的关系描述为一种恶性循环。如下图所示，T2DM增加了肌肉丢失的风险，并可使其恶化，反之亦然。  图：T2DM和SAM的恶性循环 胰岛素抵抗是调控T2DM和SAM之间关联的共同和核心因素。肌肉数量和质量下降会导致葡萄糖摄取受损和血糖水平增高。持续的高血糖水平可能导致心血管并发症，进一步损害血液循环和葡萄糖代谢。此外，其他因素如体力活动不足、疾病相关营养不良、老龄化和合成代谢抵抗、肥胖或或其他慢性疾病相关的炎症等也可能增加T2DM和SAM风险，进而可导致身体功能障碍和其他与高血糖相关的并发症。 PART.5 影响葡萄糖调节和肌肉功能的生化机制[1] 胰岛素抵抗和骨骼肌葡萄糖摄取受损与一系列不良情况相关，包括线粒体功能障碍、异位脂肪积累和肌内脂肪沉积增加、肌内炎症伴随肌肉蛋白分解、氧化应激与活性氧化物质（ROS）增加，以及晚期糖基化终产物（AGEs）的形成（见下图）。文章还对各方面的详细生化机制进行了详细阐述，可在文末查阅全文了解。  图：T2DM葡萄糖摄取和代谢受损的生化机制及其与SMA的相关性 PART.6 T2DM患者的肌肉衰减管理策略 治疗T2DM和SMA的临床综合管理策略包括：①用药改善血糖控制；②饮食指导及按需提供DM适用的ONS；③适当的肌肉强化运动以及定期的体育锻炼[1]。本文将综合文章观点和2015-2024年国内指南治疗建议，重点介绍维护肌肉健康的预防性和恢复性营养干预措施，特别是能够增强肌肉合成、减少肌肉分解的策略。综合而言，除了摄入健康比例的宏量营养素外，特定的功能性营养素（如维生素D、特定氨基酸、HMB、ω-3脂肪酸和多酚类化合物）也有助于减轻炎症过程并减少氧化应激。 1、蛋白质和特定氨基酸[1-6]  2、ω-3脂肪酸和低GI碳水[1,5,6]  3、维生素D[1,3-5]  4、多酚类化合物/抗氧化营养素[1,5,6]  5、HMB和其他相关营养素[1,4]  参考来源： 1.LopezPedrosa,J.M.;etal.TheViciousCycleofType2DiabetesMellitusandSkeletalMuscleAtrophy:Clinical,Biochemical,andNutritionalBases.Nutrients2024,16,172.国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会.中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(02)：147-189. 3.崔华,王朝晖,吴剑卿,刘颖,郑瑾,肖文凯,何平,周运,王建业,于普林,张存泰,吴锦晖,中华医学会老年医学分会.老年人肌少症防控干预中国专家共识(2023)[J].中华老年医学杂志,2023,42(2):144-153. 4.刘娟,丁清清,周白瑜,等,中华医学会老年医学分会,《中华老年医学杂志》编辑委员会.中国老年人肌少症诊疗专家共识(2021)[J].中华老年医学杂志,2021,40(8):943-952. 5.中华医学会老年医学分会,《中华老年医学杂志》编辑委员会.老年人肌少症口服营养补充中国专家共识(2019)[J].中华老年医学杂志,2019,38(11):1193-1197. 6.孙建琴, 张坚, 常翠青,等. 肌肉衰减综合征营养与运动干预中国专家共识(节录)[J]. 营养学报, 2015, 37(4):5 |
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