其实西医的很多病理和生理对我们中医用药还是有参考意义的，它毕竟反应了身体很真实的一面。但是，如何把它转化成我们中医大夫能用的东西，而又不被它干扰治病思路，这才是真正关键的地方。李建西老师在福建乃至全国都是很知名的中医师，口碑好，疗效佳，每日求诊患者络绎不绝。此篇文章为李老师诊后为弟子们对一 病案的精彩解析，其中不乏临证诊病之精髓，特呈现出来与大家共赏。李建西，毕业于福建中医学院中医专业，后师从中医临床大家李可，从事中医临床工作多年，积累丰富的临床经验。擅长于中医治疗内、儿、妇科疾病及各种疑难病症，尤其是对于胃脘痛、咳喘病、小儿高热、消化不良症、崩漏、带下病及各种疑难病的治疗。坏死性视网膜炎愈案一则邹某、男、41岁 2014-8-20-5:00pm 两脉滑细韧偏数，右关不任取。左脉较细韧。右脉较滑软。左关内陷且细韧象明显。两尺较滑动。左尺偏弱。舌质红，中有一大纵裂，苔薄黄少。 诉：去年年底暴怒后，渐觉视物模糊，眼前如有黑影。于厦门眼科中心治疗，在使用激素后双眼视力快速下降。 厦门眼科中心医院入院诊断： 1、双眼后葡萄膜炎；2、双眼屈光不正。 出院诊断： 1、双眼坏死性视网膜炎；2、双眼屈光不正。 初起病时口干极喜饮，冷热不忌。饮后尿极多三月余，晨起口涩。汗多。胃纳尚可，寐不佳，今年始入睡需半小时。冬不畏寒，夏不怕热。四岁时曾因大便不畅（肠梗阻？）行手术；六年前曾患输尿管结石。 处方： ①忌生冷，绝房事，畅情志。 ②车前子30（包）、枸杞30、菊花15（后下）、生地60、熟地30、丹皮10、茯苓25、泽泻25、怀牛膝18、生磁石30（杵）、神曲15、密蒙花15（包）、青葙子12（包）、柴胡15 、酒黄芩15、生龙牡25（杵包）、山茱萸23、龟板15（杵）、砂仁末4（冲）、炙甘草23。加水3斤，煎400ml，连服，4剂。 ③生艾叶15g，浸足，4剂。 ④磁朱丸12g/日，予240g。 这是一个被厦门眼科中心医院放弃的病人，入院诊断叫双眼后葡萄球膜炎。开始还能看得见，最后在使用激素以后完全失明，完全看不见。这个病人，上次泓森还在的时候他们分析过一次。第一次来看病的时候家里来了八个人，他才四十多岁，眼睛如果一直这样子的话以后生活就麻烦了。厦门眼科中心医院基本上是完全放弃他了，让他去重庆看。 这个病人来看病的时候，眼睛是完全看不到的，家里人牵着来的，可能是因为西医所说的眼底有水肿，所以眼睛很凸，类似我们看到的甲亢，整个白睛布满了血丝，双目流泪，脉象偏数，右关不任取，左关细韧象非常明显，两个尺脉很滑动，给你的感觉往上冲到很厉害，左尺偏弱，舌头中间有条很大的纵裂。 眼睛的起病很多跟情绪有关系，这个病人起病是因为生意上的事情，跟别人大吵了一架，在大吵之前他就出现了极度口渴的情况，这种状态持续了三个月，在吵架后眼睛就开始不行了，但是没那么厉害，到最后来看病的时候就看不到了，我们用的是上面的处方。他这个中间有畏寒发烧，用了一次柴胡桂枝汤以后畏寒就消失了，但是低热的状态持续了有半个月，开始吃药的时候眼睛痛的厉害，晚上明显，感觉一直往外凸。 服药过程： 服药1剂后再诊脉两尺转实像，另一剂未服，再入黄芪45g。体温37.2℃，稍低热。服药2剂后改予柴胡桂枝汤一剂，畏寒失。 2014-8-23早视物转清晰，下午又感双目作胀、流泪。晚八时左右仍有低热（37.2℃）。 2014-8-24-3:00pm电诉：昨夜双目胀复显，伴痛感，易流泪。今晨起双目胀遗少许，流泪、痛均失。双目充血作红，眼睑稍肿。视物仍模糊。体温仍37.2℃左右，觉稍畏寒，无发热身痛等症。胃纳可，寐安。口渴，稍苦。汗不多。二便正常。 处方： ①夏枯草30、车前子25（包）、炙甘草23、茯苓25、泽泻18、菊花15（后下）、怀牛膝18、生磁石30（杵）、生神曲18、密蒙花15（包）、青葙子15（包）、决明子18（杵）、柴胡23、木通10、酒黄芩15、炮姜18（杵）、肉桂8（杵）、黄芪45、细辛15、生熟地30（各）。加水3斤，煎400ml ，连服，2剂。 ②生艾叶15g，浸足，2剂。 2014-8-27-12:10am电诉：服药1剂双目胀痛均失，昨夜复作，双目胀痛甚，伴泪液多，晨起自缓。现双目充血作红，不肿不胀，视物不清如前。胃纳可，寐因双目不适差。口渴，稍苦，汗不多。二便可。适才测体温37℃，无明显畏寒。 ①改柴胡18，再入珍珠母30（杵包），煎服如上，1剂。 ②生艾叶15g浸足，1剂 2014-8-29-9:15am两脉略数，左关韧象不显，右尺滑动，左尺偏韧，舌上薄黄腻苔，中有一大纵裂。 诉：近两日双目状态尚可，仅昨夜泪液多。现双目少许作胀，偶刺痛。双目充血作红，较畏光。眼睑稍浮肿。自觉视物较前稍改善。胃纳可。口不渴，时稍干苦。汗畅。二便正常。测体温36.6℃。 ①再入石决明30（杵包）、炒葶苈子25（包，略炒香）、炒栀子10（杵）、五味子10(杵)、桑白皮18；去炮姜，煎服如上，6剂。 ②生艾叶15g浸足，6剂。 2014-9-4-4:00pm两脉仍略数，右尺滑动，左尺有韧实象，左关有韧细象，舌上有一大纵裂。薄黄灰腻苔。 诉：视力较前明显改善，之前仅能视黑影，五指完全分不清，需人扶方能行走，现下能自己行走，能清晰分辨五指，但左目视力较右目差，伴泪液稍多，偶稍刺痛。双目仍充血左红，畏光如前。眼突感有减。目作胀感失，浮肿不显。胃纳可。入寐难。口稍干渴，稍苦。汗畅。大便头稍干结后软。小便正常。曾测两次体温仍是37℃左右。 ①龟板10（杵）、石决明30（杵包）、炒葶苈子25（包，略炒香）、炒栀子10（杵）、五味子10(杵)、桑白皮18、柴胡18、珍珠母30（杵包）、夏枯草30、车前子25包、炙甘草23、茯苓25、泽泻18、菊花15（后下）、怀牛膝18、生磁石30（杵）、生神曲18、密蒙花15（包）、青葙子15（包）、决明子18（杵）、木通10、酒黄芩15、炮姜18（杵）、肉桂8（杵）、黄芪45、细辛15 、生熟地30（各）；加水3斤，煎400ml，连服，9剂。 ②生艾叶15g，浸足，9剂。 ③外洗方：桑叶15、黑豆20（杵）、大枣4（破）、车前子18（包），6剂。 第一诊视力没什么改变，第二诊我们做了调整，加了夏枯草、黄芪、细辛，再后面一次改了一次柴胡，加了珍珠母。大概吃了一星期的药，他的视力开始恢复了，最后用了葶苈子、炒栀子，把炮姜去掉，加了桑白皮，用了龟板。到9月4日这一诊的时候，眼睛就明显改善了，可以不用牵，自己走来了，五个指头基本可以看到，可以用手机了。这个病人最后医院给他诊断坏死性视网膜炎，其实西医的很多病理跟生理对我们用药还是有参考意义的，它毕竟反应了身体很真实的一面，就是怎么把它转化成我们能用的东西，又不能被它干扰。 这个病人到最后应该可以痊愈，至少可以恢复到八九成，这样子已经相当不容易了。最后我们就来看这个方来，这个病人开始左尺特别弱，所以用了很大的生地跟熟地来填这个左尺，那其他的药看起来比较凌乱，那其实思路还是比较清晰的：一个是填肾水，一个是平肝跟泻肝，但是里面有一个东西你们注意看，为什么用黄芪、细辛，其实细辛15g不少，你们对药一定要熟悉。 那天厦大一个跟我的学生，他看我用理中汤，就把伤寒论理中汤的加减抄出来问我：理中汤为什么这样加减？在什么情况下白术量要加的很大？我说你有没有吃过白术，他说没有，我说没吃过你不要跟我讨论，你不懂，你吃一下白术再来跟我讨论。就指这个伤寒论里面说的理中汤，比如泄泻加什么加什么，泄泻有多少种，你好好想一想，是泻水，还是拉的不畅，还是拉的什么，他到底在讲哪一种？针对哪一种？ 对肝这个东西，我想解释一下，其他东西你们看还是很容易看懂，肝是从水里面，因为水里面藏有有秋金收下来的火，然后到了一定时候火自己要往上动，他就带着水往上升走，就生出了木，所以木这个东西就像我们春天一样，它是一种很温暖的东西，应该讲叫温煦的东西，同时非常的稚嫩，刚刚生出来。彭子益他对木气特别的重视，他认为只要把木气搞通，其他四气很容易搞通，因为木气飘忽不定，木虚、木旺跟木实是同一个东西，木气他只有虚，没有实大，为什么会实，它是郁住了，才变成实，他不是真的实。 我自己去琢磨了下为什么造化要这样造化呢？木跟肝最有关系，他就要求人要以平静的生活，你要很平和的生活。木气好比身体里面的一个弹簧，它会不停的弹，你的情绪波动会直接影响他这个弹簧的波动，那在很平和的状态就是非常养肝的状态，你激动、郁闷、气愤、兴奋第一个调动就是肝，所以这个没有为什么，天地的造化就是这样。我们经常听病人说肝火很旺，几乎每天我们看病都可以碰到这种情况。那个肝火旺最常见的情况就是郁，因为肝气的郁滞导致胆胃的降机下降，下降之后顶在中焦下不去，人就感觉自己火气比较大，我们只要把这个通道一打通，他就会觉得没有火了。 刚刚讲这个病人为什么要使用这个细辛跟生芪还有油桂。这三个药可以归在木气的药，因为我们使用了大量的栀子，夏枯草（夏枯草其实是一个很甘淡的药），黄芪，石决明这种药，这种病其实上严格讲是一个上盛下虚，收不住的病人，肝火在暴怒以后急冲到眼睛上去。这种病人全部用凉药最后可能瞎掉。黄元御就是因为眼睛被治瞎才发愤学医，他的性格是比较偏激，他对这种使用寒凉药非常痛恨，只是他也太偏激了，不是都不能用凉药，得看你怎么用。我们这里使用了生芪、细辛、油桂，就是怕把肝气冻住，伤到太厉害，你在清降的同时，一定要把它护住，不要让他受伤。你开始用很凶的潜降药，他眼睛可能会小恢复一下，弄不好很快就反复。因为你用了那些药还是凉的、伤肝木的药，你给用完他虽然会降一点，但是伤到厉害，他在反弹就彻底收不回去。所以我们这个药里面，细辛15g还是蛮大的，很大一包，这个药煮出来，细辛的味道非常重，因为其他药没什么味道。另外的话青葙子我们很少用，这个药的机理，那天晚上我们为了这个事情，专门吃了一下这个药，非常好吃，非常甘淡平和，所以按我们的想法这个药是清利淡湿的药。 彭子经常说到这样一句话：如果相火不离位，能正常工作，它能生气；一旦相火离位，到了不该到底地方，下不来，它就能生湿。所以后面的这些湿跟热的东西，其实都是在身体失衡以后产生的一些在西医上说的病例产物，去驱除这些病例产物当然也行，但是更要搞清楚他是怎么产生的，那这个病人的治疗就相当成功。 （后话：这个患者到2015年视力完全恢复，目前正以药丸巩固疗效。） 今天晚上就说到这里，这种模式开始我带着你们做，希望以后就你们来说，你们来做，我来听。你们也可以提供一些病例，经过筛选之后可以来讲。不管是公开说还是私下来讨论，挺有意思，看医案是一件非常有趣事情，很快乐的事情，很有意思，谢谢大家。 |
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