有问有答 | 病案编码常见疑难点汇总|编码|综合征|

DRG时代，病案室作用凸显，承担着真实表达医疗服务价值的重任。火树科技不仅拥有规则权威、技术领先的病案首页质控系统，也始终致力于推动病案专业人员的交流与学习。

我们的DRG病案专业交流群总人数已经超过了2000人，每天都有无数的问题在提出，群里的老师们互问互答，火树的病案专家团队也参与其中。我们对其中疑难点相关问题进行汇总，方便大家学习和经验的沉淀：

Q1.有个高龄病人股骨颈骨折做了骨折切开复位内固定术，术后因为重症肺炎十几天后死亡，死亡讨论是重症肺炎引起循环呼吸衰竭。请问：

1）这个病历是以股骨颈骨折为主要诊断吗？还是重症肺炎？如果以股骨颈骨折为死亡病历的主要诊断会不会进入低风险死亡组？

2）因为重症肺炎的编码归入病原体未特指的肺炎里的，如果以确切的比如克雷伯肺炎替代重症肺炎，是不是权重值会高些？

3）入院时就有肺部感染，不严重，术后几天感染加重发展成重症肺炎后死亡。这种情况不考虑选择与手术相对应的疾病，股骨颈骨折为主要诊断吗？

解答：这份病历建议您查阅患者病历，从以下角度考虑：

1）患者的重症肺炎由于手术直接导致的坠积性肺炎，并进一步恶化为重症肺炎，这种情况建议您参照《国卫办医发（2016）24号首页规范》，手术导致的并发症，选择原发病作主要诊断。

2）患者在入院时就有肺炎这种情况，并在住院过程中恶化的，建议选择重症肺炎为主要诊断；若有明确的细菌感染建议使用明确的编码，提高贵医院病案首页的质量。

3）老师像这样的特殊情况，按照主要诊断选择总则，建议您选择重症肺炎作为主要诊断；转入重症医学科后可能会有呼吸机治疗，建议您查阅患者病历，查看是否有呼吸机治疗的操作。

像这样复杂的病历建议您与临床医师沟通，以患者实际的诊疗情况为准，获取更为准确的回答。

Q2.是否应该编码为脊柱骨折后遗症？是不是超过28天的都算陈旧性骨折？

主诉：意外跌伤致腰部疼痛伴活动受限2月余。

现病史：患者于2月前因意外跌倒导致腰部疼痛伴活动受限，经休息后未见缓解，无头晕，无呕吐，遂来我院就诊，门诊医生经检查后拟“腰椎骨折”为诊断收入院。

解答：两月余的意外损伤，建议编码于陈旧性腰椎骨折，T91.104陈旧性腰椎骨折，另外需要添加上损伤中毒的外因 W19.x00跌倒。受伤时间在2~3周以上，陈旧性损伤是指急性损伤未能及时和正确地治疗，或未治愈又再次受伤者，由于受伤组织未能及时重新生长修复或修复不良，常反复发病出现症状，如疼痛、压痛、组织发硬、活动受限等。

Q3.病人是胃恶性肿瘤，病理检查有两种，粘液腺癌和印戒细胞癌，选择哪个呢？

解答：建议选择：M84900/3印戒细胞癌，印戒细胞癌是特殊类型的粘液分泌型腺癌，选择更具有特异性的编码较为合适。

Q4.现在要求首页规范化填写，对于手术及操作填写这块要尽可能详细，比如膀胱癌根治术，要求填写切除范围、淋巴结清扫以及尿道重建方式。请问这个和分解手术有何区别？是不是一个编码一次收费？不太理解手术编码对于DRG付费的影响？

解答：完善首页的信息与分解手术并不能一概而论，完善首页信息可以理解为：将患者住院期间的诊疗信息全面填写在病案首页上，不遗漏诊断和手术操作。分解手术是将某一个编码可以表示的手术操作，拆分成多个，这个是不符合编码规则的，并且会影响患者入组的准确性。

手术编码对DRG分组的影响在于：

1）主要诊断需要与主要手术对应情况，对应不正确可能存在入错组甚至不入组的情况；

2）遗漏手术操作（例如：肺炎患者，呼吸机的使用，以及使用时长的填写），会导致入错组（即：进入点数低的组）。

Q5.对于内科病人，以冠心病入院，主要治疗冠心病，住院期间做胃镜检查示慢性胃炎，出院诊断为冠心病，其它诊断慢性胃炎，主要手术及操作胃镜检查，这样主要手术及操作和主要诊断就不对应了，这种情况怎么办呢？

解答：主要诊断应该选择主要治疗的疾病，对患者健康影响最大的疾病，或本次住院的目的，按您描述应该选择冠心病做为主要诊断，若除冠心病外，有其他更具有特异性编码（例如：不稳定性心绞痛），建议选择更具有特异性的疾病编码。

另外，本次的胃炎并没有做针对性治疗，仅是进行了检查。我们编码时不应该被规则束缚，也存在临床上的特殊情况，假如我们编码员把握不准时，建议多跟临床医师沟通，选择更准确的诊断。

Q6.请问新生儿底T3综合症怎么编码？我们编的P72.2新手儿暂时性的甲状腺功能，不可归类在他处，对不对？

解答：P72.200x001 新生儿甲状腺功能减退症，「低 T3 综合征」是指甲状腺疾病以外的其他原因引起的 T3 水平降低，亦称「正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome, ESS）」。主要表现：血清 TT3、FT3 水平减低，血清 rT3 增高，血清 T4、FT4 及 TSH 水平正常，我们称之为「低 T3 综合征」 。

Q7.股骨头置换术后的编码和股骨头置换术后假体功能障碍一样吗？

解答：本次是否对股骨头置换术进行治疗，若没有，可以使用Z96.6。股骨头置换术后和股骨头置换术后假体功能障碍不一样，股骨头置换术后假体功能障碍（T84.000x013）是术后的并发症，若为术后的并发症需要使用损伤的外因编码（如：Y79.300与有害事件有关的矫形外科手术器械、材料和装置(包括缝线)）

Q8.副癌综合征给什么编码，男性病人，表现在乳房增大。

解答：若表现为神经系统的副肿瘤综合征，可以选择：

D48.900x008+G13.0*神经系统副肿瘤综合征；由您表述的症状可以看出是表现为内分泌的副肿瘤疾患，您是否可以选择双重分类，C80+E35.8*；建议采用双重编码，以原发的具体肿瘤部位编码作为剑号编码，以累及的临床表现作附加编码。

副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome）是由肿瘤产物异常的自身免疫反应或其他原因引起的内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏、皮肤等病变，从而出现相应的临床表现。这些表现不由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起。癌症病例约有 1% 发副肿瘤综合征，肺癌、乳腺癌、卵巢癌多见。各种副肿瘤综合征可累及全身多个器官，但主要表现为神经系统和内分泌系统累及；可以采用双重编码，以原发的具体肿瘤部位编码作为剑号编码，以累及的临床表现作附加编码。

目前《疾病分类与代码国家临床版2.0》没有这个编码，建议您与临床医师以及同科室的老师商讨此份病例，是否应该拓码。

Q9.多脏器功能衰竭的编码是R65.301还是R68.800x001呢？我们医院系统维护的是后者，我还是觉得R65合适，请老师指教。

解答：多器官功能障碍综合征（MODS）--机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官功能障碍的临床综合征。MODS发病基础是全身炎症反应综合征；病因：严重感染 各种休克 严重创伤 大面积深部烧伤 大手术致失血、缺水 合并脏器坏死及感染的急腹症 急性坏死性胰腺炎。心肺复苏术后; 挤压综合征. 急性药物或毒物中毒。

多脏器衰竭（MOF）是发病在24h以上，有两个或两个以上的器官或系统发生功能衰竭。诊疗失误 大量输血输液，机械通气。建议您查看患者病历文书，明确具体病因，再抉择合适的编码。

Q10.顺产的手术操作麻醉方式怎么写？有硬膜外分娩镇痛，结果医生的首页一般写会阴裂伤缝合，这个是阻麻，首页的手术操作咋填合适？

解答：建议首先查明是否为无痛分娩，若是，建议增加编码03.9-表示无痛分娩的。 如还有病案编码或者其他DRG相关问题，欢迎关注火树科技公众号进行提问及讨论。