消除有关急性高钾血症治疗的神话和误解

茂林之家 2024-03-16 发布于湖南

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介绍

高钾血症是一种可能危及生命的电解质紊乱，每年有超过 80 万人次到急诊科（ED）就诊。在美国，2.6-2.7% 的人口在一生中的某个阶段会受到高钾血症的影响，在考虑其他因素的情况下，高钾血症会导致更高的医疗费用和更高的死亡率。人们对高钾血症的治疗方案存在许多误解，因此在实践中也存在很大差异。最近对急诊室实践模式进行的一项评估发现，在所研究的 14 个地点中，没有一个地点有明确的高钾血症治疗指南，总共使用了 43 种不同的治疗组合。作者指出，标准方法可能会改善治疗效果，但目前还没有一个经过验证的单一标准。更复杂的是，高钾血症甚至没有一个统一的定义。

一直以来，急性高钾血症的治疗方法都围绕着三个概念："稳定 "心脏去极化阈值、将血清钾转移到细胞内以及消除体内总钾。这些措施的紧迫性通常以心电图结果为指导，因为危及生命的心律失常可在血清钾浓度的很大范围内发生。

由于对危及生命的病情进行前瞻性评估具有挑战性，尽管缺乏证据支持，但许多善意的想法通过代代相传的学习得以延续。在此，我们回顾了有关急性高钾血症治疗的一些最重要的神话和误解。

误区 1：降钾树脂安全又有用

降钾树脂（SPS）是一种阳离子交换树脂，其作用是在树脂排出体外之前与钾离子结合。降钾树脂是一种阳离子交换树脂，通过口服或直肠给药，在树脂排出体外之前与钾离子结合。理论上，降钾树脂可以结合这些钾离子，但目前还没有设计完善的研究来评估降钾树脂的确切作用位置或结合的钾离子数量。

效果

降钾树脂于 1958 年获得美国食品和药物管理局（FDA）的批准，当时公布了一个由五名患者组成的病例系列，显示经过五天的治疗后，患有高钾血症的无尿患者的血清钾水平略有下降。1961 年，包括 42 名患者在内的两项小型试验发表，证明在低钾或无钾饮食的基础上接受 SPS 治疗的患者血清钾水平较低。重要的是，这些研究缺乏对照组或统计分析，因为直到 1962 年《凯福弗-哈里斯药物修正案》出台，美国食品及药物管理局才要求新药上市必须具备这些要素。

自 SPS 推出以来的六十年间，仅有四项随机对照试验（RCT）对 SPS 降低血清钾水平的疗效进行了评估，其中只有一项显示七天后血清钾水平有统计学意义的显著降低。1998 年，Gruy-Kapral 等人发表的一项 RCT 研究表明，SPS 并未显著降低 6 名患有 ESRD 的正常血钾患者 12 小时后的血钾水平。2014 年，Nasir 等人将 97 名患有慢性肾病（CKD）和高血钾症的成人急诊患者随机分为两组，分别接受 SPS 或与 SPS 类似的钙基树脂聚苯乙烯磺酸钙（CPS）治疗，结果显示，三天后，这两种药物分别将血清钾水平降低了 1.5 和 1 mEq/L。Lepage 等人对 33 名患有慢性肾脏病和轻度高钾血症（5-5.9 mEq/L）的门诊患者进行了一项 RCT 研究，发现 SPS 可使血清钾降低 1.04 mEq/L（95% CI -1.37 至 -0.71），并且在七天后效果优于安慰剂。最后，Nakayama 等人随机让 20 名患有慢性肾脏病的门诊患者接受 SPS 或 CPS 治疗，结果发现这两种药物在四周治疗结束时都不能显著降低血清钾。

2005 年，一项 Cochrane 综述专门评估了高钾血症的紧急处理，并得出结论：SPS 无法在四小时内有效降低血清钾，因此不应用于急性高钾血症处理。2015 年，另一项评估急性高钾血症药物治疗的 Cochrane 综述报告称，需要进行高质量的研究才能就钾结合树脂的作用提出明确建议。最后，2020 年进行了第三次 Cochrane 综述，评估钾结合剂对慢性肾病患者慢性高钾血症的益处，结果再次发现缺乏高质量的研究来支持在慢性肾病门诊患者中使用钾结合剂。不过，作者指出，较新的钾结合剂（如帕替洛尔和环硅酸锆钠）可有效降低血清钾，而不会像 SPS 一样有风险。

危害

在紧急处理高钾血症时使用 SPS 不仅缺乏证据支持，而且有证据表明它可能会造成伤害。事实上，美国食品及药物管理局于 2011 年在包装插页中添加了警告，强调 SPS 与结肠坏死之间的关联，尤其是与山梨醇一起使用时。在不含山梨醇的配方中也证明了肠道损伤。Harel 等人在 2013 年的一项系统综述中发现，无论是否含有山梨醇，使用 SPS 都与胃肠道不良事件有显著关联。作者确定了 30 份报告，其中描述了 58 例不良事件，最常见的是肠坏死，并发现这些病例的死亡率为 33%。最近一项针对 20,020 人的人群队列研究显示，在首次处方后三十天内，因胃肠道不良事件而住院的风险高出 1.9 倍。最近，一项针对瑞典晚期 CKD 患者（CKD 4 期或 5 期）的观察性研究表明，SPS 与严重消化道并发症有显著关联（HR 1.25，95% CI 1.05-1.49），尤其是那些接受了推荐剂量的患者（HR 1.54，95% CI 1.09-2.17），而那些接受了较低剂量的患者。最近，一项评估 SPS 和 CPS 引起的消化道不良事件发生率的系统性综述在 41 篇文章中发现了 135 起不良事件，显示了坏死、溃疡和穿孔，还显示了患者的死亡率高达 20.7%。

由于缺乏证据证明 SPS 可用于高钾血症的急性治疗，肾脏疾病：改善全球结果（KDIGO）会议最近的一份摘要无法提供在紧急情况下使用 SPS 的建议。此外，在 2020 年更新的美国心脏协会心肺复苏指南中，由于疗效不足和肠缺血的风险，现在不鼓励使用 SPS。此外，每 15 克 SPS 含有 1500 毫克的钠负荷，心力衰竭或其他疾病患者可能无法很好地耐受。事实上，对于容量超负荷的患者来说，使用 SPS 可能会导致容量进一步扩大和心力衰竭恶化，因为 SPS 也是通过在肠道中将钾与钠进行交换来发挥作用的。

尽管缺乏高质量的证据，但降钾树脂一直是治疗高钾血症的教条之一。观察性试验表明，降钾树脂可在 24 小时后降低血清钾，但并非没有肠道损伤的风险。较新的树脂，如帕替洛尔或环硅酸锆钠，似乎不太可能造成伤害，如果需要钾结合树脂，它们可能是更有效的选择，尽管它们尚未在需要紧急治疗高钾血症的患者中进行过深入研究，因此需要对这一适应症进行进一步研究。

建议：由于存在潜在危害且缺乏疗效，不应将 SPS 作为急性高钾血症的常规治疗手段。

误区 2：高钾血症禁用乳酸林格液

乳酸林格氏液（LR）是一种 pH 值平衡的晶体液，含有 130-131 mEq/L 的钠、109-110 mEq/L 的氯、4-5 mEq/L 的钾、28-29 mEq/L 的乳酸盐和 2-3 mEq/L 的钙。相比之下，0.9% 氯化钠或 "生理盐水"（NS）是一种 pH 值不平衡的晶体液，钠和氯的含量均为 154 mEq/L。和氯化物。目前尚未明确证明 LR 会导致或加重高钾血症，但高钾血症患者通常会避免使用 LR，因为 LR 中含有少量钾，而 0.9% 氯化钠中则不含钾。重要的是，最近两项大型随机对照试验比较了非危重病人和危重病人使用 pH 平衡晶体液和 NS 的情况，结果显示入院数天后血清钾没有明显差异。此外，在高血钾患者中，血清中的钾浓度顾名思义要高于 LR 中的钾浓度。由于钾的分布容积大于细胞外液容积，给予钾浓度接近正常的 LR 对血清钾水平几乎没有影响。

此外，由于新陈代谢的原因，在某些高钾血症患者中，LR 可能比 NS 更适合作为复苏液。Scheingraber 等人证实，即使在中等长度的手术过程中，使用 NS 也会导致高氯性谢性酸中毒。O'Malley 等人和 Modi 等人最近的研究在肾移植患者身上重现了这一发现，并表明与 LR 相比，NS 与钾浓度升高的发生率更高相关。这减少了可用于缓冲血液的碳酸氢盐，导致非离子间隙性代谢性酸中毒，已被证明会加剧高钾血症。代谢性酸中毒还会导致钾从细胞内转移到细胞外。因此，LR导致钾从细胞内空间转移到血清中的风险较低。

最近，Toporek 等人对等渗溶液和主要肾脏不良事件试验（SMART）进行了二次分析，研究液体成分对重症患者高钾血症和肾脏替代治疗（RRT）发生率的影响。分析结果显示，与生理盐水相比，使用平衡晶体液与严重高钾血症发生率的显著增加无关。事实上，与接受 NS 的患者相比，平衡晶体液组高钾血症患者和急性肾损伤患者的 RRT 发生率明显较低。作者得出结论，与 LR 等平衡晶体液中的少量钾相比，NS 的酸碱改变作用对钾平衡的破坏更大。

建议：乳酸林格氏液安全且适合用于高钾血症患者

误区 3：高钾血症引起的心电图变化可预测且可靠

与高钾血症有关的心电图变化

在狗的实验模型中，对高钾血症的早期研究显示随着血钾浓度的增加，心电图变化呈可预测的进展。然而，在临床实践中，可能观察到一系列不同的效应。附录1简要介绍了高钾血症的病理生理学。经典上，在心电图上首次出现高钾血症的征兆是尖峰状、窄基的T波，当血清钾浓度约为5.5 mEq/L时发生。这可能是由于心肌细胞兴奋性增加和动作电位复极阶段缩短引起的。当血清钾达到约6.5 mEq/L时，静息膜电位进一步降低，导致动作电位延迟，PR段延长，随后QRS波群扩宽。由于SA结自主性被抑制，可能会出现心动过缓。随着室内传导延迟的进展，可以观察到类似束支阻滞的QRS波形。当血清钾浓度达到8.0-9.0 mEq/L时，由于动作电位的振幅进一步降低，P波可能变平或消失。在超过10 mEq/L的钾浓度下，SA结功能丧失，出现交界性心律，并最终演变为QRS波和T波相互靠近的正弦波状形态。这最终导致心室纤颤、无脉电活动(PEA)或心跳骤停。还报道了其他心电图异常，包括早期PR间期和QT间期缩短、ST段抬高，可能模仿心肌梗死，以及房室传导阻滞和束支传导阻滞。图1提供了高钾血症引起的心电图变化的示例。

一次正常的心电图并不能排除高钾血症

不幸的是，实验模型中所描述的高钾血症心电图变化的有序进展并不等同于临床实践中可预测的模式。多个案例系列显示，严重高钾血症（≥8.0 mEq/L）的患者没有出现任何典型的心电图表现。Szerlip等人描述了两名血清钾浓度>9.0 mEq/L的患者，初始心电图仅显示非特异性T波改变。两份类似的病例报告注意到，尽管血清钾浓度超过10.0 mEq/L，但只有胸前导联出现T波倒置作为唯一的心电图异常。在这两种情况下，治疗高钾血症后T波倒置得以纠正。Martinez-Vea等人进一步扩展了这一点，报告了7例血钾≥8.0 mEq/L的病例，均出现各种非特异性心电图改变。此外，心电图异常可能在很短的时间内发生显著变化。大多数这些病例发生在危重病患者身上，同时存在多种共病和严重代谢异常，这可能意味着高钾血症的心电图表现不仅仅取决于血清钾水平。有人认为，起病速度、血清pH值、潜在的心电图异常、药物以及其他因素都对高钾血症对心脏传导的临床影响至关重要。但不幸的是，这些影响极其难以预测。

较大规模的研究已经重复了这些病例系列的结果。一项回顾性队列研究对220例高钾血症发作进行了研究，发现在钾浓度≥6 mEq/L的病例中，仅有43%出现“典型”的心电图改变，并且在钾浓度>6.8 mEq/L的病例中，仅有55%出现心电图改变。类似地，在一项关于90名住院患者高钾血症的回顾性研究中，蒙塔格等观察到52%的病例有心电图改变，32%的病例有尖峰T波。在钾浓度≥7.2 mEq/L的患者中，只有39%出现心电图改变。福德杰等通过前瞻性评估了154例住院患者的高钾血症发作，发现仅有50%的患者在K≥6.5 mEq/L时出现心电图改变。记录的异常包括28%的尖峰T波和分别为8%和9%的传导异常，包括一度房室传导阻滞和QRS波延长。有趣的是，他们报道称出现传导异常的患者平均血钾浓度较出现尖峰T波的患者更低，与经典教学相反。

在对175例急诊就诊进行回顾性研究中，Freeman等人发现初始心电图在83%的病例中被解读为异常。其中约三分之一的异常为尖峰T波，三分之一为非特异性ST段异常。在作者的回顾性心电图分析中，有50%的心电图被解读为与高钾血症一致的任何异常，24%的心电图被指出有非特异性ST段异常，17%的心电图被发现是正常的。Wrenn等人报告称，心电图对高钾血症的敏感性为0.34-0.43，特异性为0.85-0.85。而对于血清钾浓度大于6.5 mEq/L的患者，敏感性提高至0.55-0.62。最近的一个试验报告了急诊医生阅读心电图对中度到重度高钾血症患者群体的敏感性和特异性分别为0.19和0.97，阳性预测值为0.92，阴性预测值为0.46。当限于重度高钾血症时，敏感性增加至0.29，而特异性略微降低至0.94。

心电图的改变可能有助于预测高钾血症的不良结果

尽管心电图可能无法可靠地预测高钾血症，但现有证据表明，心电图的变化可能预测高钾血症导致的不良结果，如症状性心动过缓、室性心律失常、心脏骤停或死亡。在上述引用的个案系列中，没有一位患者的心电图正常者发生严重不良事件。

在2017年，Durfey等人发表了一项研究，评估了ED患者高钾血症的EKG结果与短期不良事件之间的关联。在188名平均血清钾浓度为7.1 mEq/L的患者中，他们发现71%的患者有任何与高钾血症相关的EKG异常，15%的患者出现了不良事件，其中最常见的是有症状的心率缓慢（12%）。没有不良事件的患者有正常的EKG。患有不良事件的患者中，最常见的EKG发现是QRS波群延长（79%）和心率<50（61%），86%的患者发现了多种EKG异常。只有26%的患者出现了T波尖峰。尽管这项研究执行良好，但由于规模相对较小、回顾性研究以及单中心研究的原因，它是唯一一项直接评估EKG是否能够预测高钾血症导致不良结局的研究。

综合所有可用的证据表明，尽管正常的心电图不能排除高钾血症，但它确实降低了不良事件的风险，并且带有传导延迟的心电图可以帮助识别高危生命威胁的患者。然而，由于缺乏评估心电图能否预测高钾血症不良结果的研究，仍然可能出现正常心电图迅速发展为危及生命的传导延迟的情况。由于心电图通常可在实验室数值之前获得，并且不良事件常常在实验室确定高钾血症之前发生，因此它在指导危重病患者的严重高钾血症经验性治疗中仍然是一个重要工具。高钾血症患者具有孤立T波异常的整体风险较低，而具有传导异常和其他更严重的心电图异常的患者则应密切监测和迅速治疗。

建议：正常的心电图并不能排除高钾血症，但它与严重不良事件的发生可能性降低相关

误区 #4：所有患有高血钾的患者都应该接受钙治疗。

静脉钙在1950年首次被Merrill等人描述为治疗高钾血症相关心律失常的方法。1964年，Chamberlain等人进行了一项小型病例系列复制研究，自那时以来，静脉钙一直是急性高钾血症治疗的基石之一。据推测，增加血清钙浓度可以通过增加去极化阈值（使其更不易“兴奋”）来“稳定”肌细胞。有关钙对拮抗高钾血症电化学效应的更详细审查可在附录2中找到。

尽管静脉钙剂是急性高血钾症治疗的主要方法，但使用它并非没有风险。如果发生渗漏，钙盐可能会导致软组织损伤。虽然任何一种制剂都可能造成损伤，但软组织损伤的严重程度似乎与钙的浓度有关。历史上的病例系列研究表明，钙的使用可能加重洋地黄中毒。虽然最近的证据对这种关联提出了质疑，但在处理疑似洋地黄中毒的患者时，仍需格外小心，降低输液速率。鉴于静脉钙剂的使用并非没有风险，应该谨慎使用，仅针对那些高危心脏并发症的高血钾症患者。

目前尚无RCT研究比较了氯化钙和葡萄糖酸钙在治疗高钾血症方面的疗效和安全性。一些资料引用软组织损伤风险减少为理由，将葡萄糖酸钙作为首选药物，而将氯化钙保留给心脏停搏患者。然而，由于葡萄糖酸钙通常以10%浓度溶液的10毫升剂量提供，需要连续使用2至3次剂量才能达到相当于1克氯化钙的剂量。钙制剂的最佳输注时间尚未研究。在血液动力学不稳定、严重传导延迟或心脏停搏的情况下，钙氯化物的静脉快速推注是合理的，因为它通常更容易获取并且可能比葡萄糖酸钙更快地给药。然而，过度使用钙制剂可能引起潮红、心率缓慢、恶心或呕吐，或者血压短暂变化。因此，在不存在血流动力学不稳定或心脏停搏的情况下，合理地将钙缓慢静脉输注5分钟。在不存在血液动力学不稳定或心脏停搏的情况下，使用葡萄糖酸钙是合理的，因为与氯化钙相比，该药物外渗时组织坏死的风险较小。此外，研究发现，在给予等效剂量的任何一种制剂时，血清游离钙浓度升高的速率或数值没有差异。

临床应用

尽管有许多专业指南、评论和建议，但目前没有高质量的证据表明哪些高钾血症患者可以从静脉注射钙受益。普遍认为，在心电图上存在传导延迟或典型高钾血症所致心律失常的证据时，即使钾浓度未知，也应使用钙。明显的心电图变化将患者置于更高风险的严重不良事件之中，而这些事件往往发生在实验室报告钾浓度之前。此外，一致意见认为，在无实验室证据的情况下，对于出现心电图证据的心跳骤停患者，也应该使用钙。同样地，一致意见认为，没有心电图改变的轻度高钾血症患者（<6.0-6.5 mEq/L）不应该接受钙治疗。

然而，对于严重高钾血症（>6.0-6.5 mEq/L）没有心电图改变或仅有尖峰T波的情况，关于是否需要补充钙还没有达成共识。没有传导延迟的患者罹患高钾血症引起的不良事件的风险较低，因为补充钙可能会带来一些潜在危害，在没有心电图改变的情况下不补充钙是合理的决策。尽管单独的尖峰T波与显著的不良事件无关，但从患者到患者之间出现传导延迟的速度是未知的、可能是多因素的，并且存在巨大的个体差异。在缺乏高质量证据的情况下，医生需要根据具体情况自行判断。在这两种情况下，决定是否使用钙应该不会延误降低血清钾浓度的其他治疗方法的启动。表1总结了目前关于高钾血症中使用钙的指南。