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〔自学时数〕30学时 〔面授时数〕10学时 〔目的要求〕 1.熟悉六郁的病因病机及其主要治法。 2.熟悉梅核气、奔豚气的主证和治法。 3.掌握积与聚的鉴别及其不同的治法。 4.掌握虚劳病的辨证要领及治疗法则。 5.掌握咳血、吐血、鼻衄、便血、尿血、血淋、紫斑的证治。 6.熟悉瘿瘤与瘿气治疗上的异同。 概说：气、血、津液是人体的基本物质，又是人体生命活动的 源泉；在生理上有温煦全身机体和推动全身的活动能力。是人 体不可缺少的物质。 气、包括元气、宗气、营气、卫气，以及五脏之气，气的功能 ，推动全身的血液循行，通达于脏腑经络肢体；血的功能、主 要是充润营养于周身，脏腑功能的协调，无不赖血以营养；津 液是人体所需的正常水液，有充养血脉，濡润脏腑及肌肤的作 用。 气的来源于脾肾。一为先天之元气，一为后天水谷之气。气达 于周身，推动血的循环，即所谓'气行则血行”。若气滞则血瘀 ，气郁则气结痰凝，气虚则阳气不充，卫外不固，气竭则血脱 ，故有“气随血行，气为血帅”之说，若气机失调，脏腑不和， 则产生各种疾病。如肺气失于肃降，则气逆而喘促；心气逆乱 则神昏惊厥；脾气不升则泄泻；胃失和降则呃逆呕吐；肝气郁 结，则情志失调而产生诸郁之证；肾气不固则遗泄，气化无权 。此外，气机失调则七情无制，故有怒则气上，喜则气缓，悲 则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。说明五脏病变与气 病的发病有一定的关系。 血的来源于水谷的精气，通过脾胃的生化输布，注之于脉而为 血，血之所以能循行脉中，周流不息，与'心主血脉”的功能有 关；又与气的推动运行功能有关，若脉络受伤，血溢于外，即 为出血，血从上而出，称为血上溢，如咳血、咯血、吐血、衄 血等；血从下而出，称为血下溢，如便血、尿血、崩漏等；血 从皮肤而出，如紫斑、紫癜、肌衄、发斑等。 津液的来源于饮食，由脾胃运化而成。其中与脾、肺、肾三脏 的协调，三焦、小肠、大肠的传导变化，通利水道，都有着密 切关系。若这些脏腑功能失常，形成内生痰饮，水湿停聚之证 ，同时影响津液在体内的代谢作用，从而出现津液亏损，或伤 津脱液的病理变化。 郁证 郁有忧闷、抑郁、结滞不通之意。凡人之情志及气、血、痰、 湿、食、热等皆可因结滞不通畅而成郁，故郁证的范围相当广 泛，本节所讲郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋 胀痛，易怒欲笑等为主证的病证。概括起来为气郁，血郁、痰 郁、湿郁、热郁、食郁六种。其治则以理气开郁为主，配以行 血、化痰、利湿、清热、消食诸法。 〔病因病机〕 郁证的病因为情志所伤。其发病除与情志所伤的强弱及时间的 长短有关外，也与脏气虚弱有关。郁症所伤，主要在肝脏。肝 郁久之则引起五脏失和，其中以心、肝、脾、肾受累以及气血 失调最为多见。 1.起于肝郁 情志抑郁，则肝失条达疏泄之性，而发为肝郁证。 肝气横逆乘脾，脾失健运，则呈现肝郁脾弱、肝脾不和等证。 肝郁气滞，气机郁滞而成气郁；气为血帅，血为气母、气行则 血行，气滞则血行失畅，因而气郁日久可成血郁；脾主运化水 谷之精微，肝脾失调，健运失司，水湿留滞而成湿郁；肝郁化 火，煎熬津液成痰，湿蕴日久，亦可成痰，痰气郁结而成痰郁 ；胃主纳谷，脾主运化，胃为阳土，喜润恶燥，脾为阴土，喜 燥恶湿，痰湿郁阻，纳运呆滞，饮食难化，气郁食滞而成食郁 ；肝郁化火，阳热亢盛而成热郁。总之肝郁不解，六郁成矣。 2.起于心郁 所愿不遂，精神紧张，思虑不解，曲意难伸，则心 气郁而心神不宁，日久肝气亦失于条达 出现心肝气郁之证。 心气郁则母能令子虚，故脾运不健，湿聚生痰，上逆咽喉则发 为梅核气；蔽阻心窍，扰乱心神者则呈现悲伤骂詈之狂证，或 哭笑无常之脏躁证。若情志久郁、气机不畅，心之营血渐耗， 神失所养，以致心血亏虚，可呈现心悸、失眠、健忘之证，耗 伤心阴，则心火亢盛而见五心烦热，面色潮红等证候。 总之，郁证的病因为情志所伤，气机郁滞脏腑失和所致，以气 郁为主，并可兼见其它诸郁，多属实证；日久则由气及血，并 多由实转虚；虚实错杂，进而心脾俱伤，阴虚火旺等均属虚证 。 〔辨证论治〕 （一）辨证要领 本病多见于精神脆弱，或情绪易于激动者，譬如平时忧思过虑 ，易喜善悲之人，常因愤懑恼怒等精神刺激，致情志郁闷而诱 发。本病多见于青壮年，女性尤为常见。临床表现特点是都有 心肝气郁，情志不和等症状，此外，多兼其他脏腑见证，且症 状复杂多变。故辨证要领一则辨虚实，二则辨脏腑。 1.辨虚实 实证多表现为心悸胸闷，精神抑郁，情绪不宁，急躁 易怒，失眠多梦。虚证多见精神萎靡，神志恍惚、善思多疑， 胆怯易惊，虚烦少寐或多梦纷纭，神倦喜欠伸等。阴虚阳亢， 脏躁乃成。 2.辨脏腑 脏腑失和，心肝脾三脏为突出。 (1)心郁：心神失养致心悸，胸中憋闷，烦躁若郁而化热，郁久 心肾阴虚，常见盗汗、五心烦热、眩晕、腰膝痠软、遗精、女 子月经不调等证，此外，心神惑乱之脏躁证也属于心郁。 (2)肝郁：多因肝阴不足所致，证见两胁胀满，头晕，口干口苦 ，烦躁，目涩，小便黄，大便干。兼血瘀者，胸胁刺痛。 (3)脾郁：脘腹满闷、少食。兼痰湿者，尚有胀痛痞满，嘈杂， 吞酸。兼食郁者，腹胀痛，呕吐食臭，大便不调。脾虚则食欲 不振，乏力，倦怠。 郁证中因心神惑乱所致的脏躁证应与癫狂鉴别。其要点为前者 呈间接性发作，起因与精神因素密切相关，不发作时，神志一 如常人；后者病程迁延，其心神失常的症状，极少自行缓解。 （二）论治要点 郁证虽有六郁之分，但其主要原因是属七情所伤，初期都为实 证，若积郁日久，即可发展各种虚损之候。故治疗是舒肝理气 解郁为主。实证以肝郁为主者宜重在疏肝理气、和胃行滞，随 证兼佐燥湿，化痰、导滞、清热、和血等法；以心郁为主，情 志怫郁之实证，宜疏导、宣窍、安神。虚证宜重在益心脾，滋 心肾、补气养血，佐以疏肝、解郁等法。郁证病程多较长，故 用药不宜峻猛。在实证的治疗中，注意理气而不耗气，活血而 不破血，清热而不败胃，袪痰而不伤正；在虚证的治疗中，应 注意补而不燥，滋而不腻。具体运用分述如下： 1.疏肝理气解郁 疏理气机是治疗郁证的基本方法，在治疗郁证 的全过程中可按证情的轻重，选用解郁药，并根据郁证，病位 不同，分别选用不同药物。气郁情志不舒者，宜用柴胡、薄荷 、白蒺藜、苏梗、陈皮，使行散而不燥烈；肝脾不和或肝胃不 和者，宜用苏梗、陈皮、川楝子、香附、乌药、木香、青皮之 类以疏肝理气;脾胃气机不畅者，宜用枳壳、厚朴、陈皮、香橼 、佛手之类，以理脾气，行郁滞。此类药物皆辛燥，宜用于肝 脾气郁的实证。心气郁，神志不宁者，宜用远志，石菖蒲、白 蒺藜、合欢花之类。以宣心窍，舒气郁而宁神志。以上四类不 同的舒郁药可分清主次轻重。随证选用。此外，若有累及肺气 呈现胸膈闷胀者，宜加用桔梗、杏仁宣畅气机。对郁证的治疗 ，虽以解郁为主要方面，但不得一派疏散，如疏肝药宜佐用当 归、白芍以养肝血，理气宜配白术、茯神健脾；舒心郁宜配用 炒枣仁、柏子仁以养血安神。使辛散而不燥烈，解郁而不伤正 。 2.调补正气 郁证日久，或过服辛散都可损伤营血阴津，故对虚 证或虚实夹杂证中须调补扶正者，可选用滋阴、养血、润燥之 剂。如心阴虚者，可选用生地、麦冬、阿胶；心血虚者，宜用 当归、酸枣仁、柏子仁、龙眼肉；若心神惑乱呈现脏躁证者， 可加用小麦、甘草、大枣以益脾养血。肝血虚，宜用当归、白 芍、首乌、枸杞、女贞子；血虚生风而见手足蠕动或抽搐者， 更加珍珠母、勾藤龙牡之类潜镇熄风。并须少佐舒肝解郁，醒 脾快气之品，使其滋而不腻。郁证日久，元气渐伤，可用甘温 补益之品，如脾气虚者，宜用人参、党参、黄芪、白术以益气 健脾，佐用陈皮、砂仁，使其补而不滞，肝郁脾虚之泄泻，可 用山药、莲子肉补脾，佐用木香行气而不破气；心肝久郁，累 及于肾而泄泻者，用莲须、芡实、龙骨、牡蛎等固涩，配用车 前子、泽泻以渗利水，皆取其燥涩而不滞碍气机，扶正而无助 郁之弊。 3.散久郁之邪 郁证的发展变化过程中，产生湿、痰、食、火、 血郁者，在疏散郁结中宜分别佐用祛湿、化痰、消食、降火、 活血等法。湿郁常用苍术、厚朴；痰郁用半夏、陈皮。食郁用 神曲、麦芽；火郁用梔子、龙胆草，血郁用当归、川芎。此为 久郁的常用方法。气、血、痰、湿、食、火之六郁，皆起于肝 气郁，故治宜疏气解郁为主，兼用攻祛之法即可。 （三）常见证治 1.实证 (1)肝气郁结： 证候：精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸胁胀痛，痛无定处， 脘闷嗳气，腹胀纳呆，或呕吐，大便失常，女子月事不行，苔 薄膩，脉弦。 治法：疏肝理气解郁。 方例：柴胡疏肝散加减。 (2)气郁化火： 证候：烦躁易怒，胸闷胁胀，嘈杂吞酸，口干而苦，大便秘结 ，或头痛 目赤、耳鸣，舌质红，苔黄，脉弦数。 治法：清肝泻火，解郁和中。 方例：丹栀消遥散。 (3)气滞痰郁： 证候：咽中不适，如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，胸中窒 闷，或兼胁痛，苔白腻，脉弦滑。 治法：化痰利气解郁。 方例：半夏厚朴汤加减。 2.虚证 (1)忧郁伤神: 证候：精神恍惚，心神不宁，悲忧善哭，时时欠伸，舌质淡， 苔薄白，脉弦细。 治法：养心安神。 方例：甘麦大枣汤加味。 (2)心脾两虚： 证候：多思善虑，心悸胆怯，少寐健忘，面色不华，头晕神疲 ，食欲不振，舌质淡，脉细弱。 治法：健脾养心，益气补血。 方例：归脾汤加减。 (3)阴虚火旺： 证候：眩晕、心悸、少寐、心烦易怒或遗精腰痠：妇女则月经 不调，舌质红，脉弦细而数。 治法：滋阴清热，镇心安神。 方例：滋水清肝饮。 〔调护〕 对郁证患者，应作好精神治疗工作，医护人员要持同情、关心 的态度对待病人，以取得患者的充分信任，解除病人的忧思郁 虑。患者也应正确对待各种事物，防止情志内伤，以促进郁证 的完全治愈。 〔应用例案〕 例一、刘XX,女，16岁，学生。 因考学未中，羞于见人，终日精神抑郁，闷闷不乐，善长太息 ，性情由活泼而低沉。家人多方开导，仍神识呆痴，饮食不下 ，咽中如有物梗阻，懒与人言，喜静少动，夜不能眠，舌淡， 苔白滑，脉弦滑。 辩证：肝气抑郁，痰气交阻，心血不足。 立法：疏肝理气，化痰开窍，养心安神。 处方：白芍12克 广木香5克 当归12克 半夏9克 橘红12克 胆星 5克 云苓10克 炒枣仁12克 龙齿12克 远志12克 石菖蒲12克 复诊：服药5剂，夜能安眠，神志好转，饮食增多，仍宗上方 加珍珠母12克，竹叶8克以增强安神之力，继服四剂调理治之， 配合开导思想，病速愈矣。（《许玉山医案·郁证》） 按：本例因志愿不遂，肝郁抑脾，耗伤心血，脾失健运，聚湿 生痰，故兼有痰气两郁，治以化痰开窍，理气疏肝为主，兼养 心安神。盖此病之发，纯由精神抑郁而来，较易辨认。 例二、肖万舆治一妇，年四旬，怀抱郁结，呕痰少食，胸膈胀 痛。虽热暑犹着绵衣，六脉浮结，或烦渴不寐。此命门火丧， 元气虚寒也。以六君子加姜桂及八味丸，不两月而症痊矣。（ 《续名医类案·郁证》） 按：肝郁气结，肝气横逆克伐脾土，脾虚生湿生痰，日久损及 肾气，终成脾肾气虚。肾气虚无以温煦，故盛暑犹寒。气不上 行，口中津液不化，则烦渴。故以六君子汤补益脾气，姜桂及 八味丸补益命火。 例三、高某，男，40岁。4个月前，因故发怒后突感胸闷憋气 ，头晕目眩，继而晕厥，少顷则复。以后即经常发生胸闷憋气 ，常牵及背部酸痛等症，且多与情绪波动有关。西医诊为“可疑 冠心病”。近日复因恼怒，前症发作较频，并引右胁胀痛。察之 面色微黯，唇有瘀色，舌稍胖边有齿痕，脉弦。方老诊为胸痹 类证。定位在肝，证属肝郁气滞挟瘀。治以疏肝解郁，行气活 血，佐以助脾以治其未发。拟加味丹梔逍遥散方。 丹参30克 当归12克 赤、白芍各12克 柴胡10克 茯苓30克苍、 白术各10克 甘草6克 生姜6克 薄荷30克 姜黄10克 郁金10克 川芎10克 香附10克 枳壳10克 陈皮10克。 二剂后诸症大减，但午后，至夜仍偶感胸闷，于前方加党参15 克，黄芪30克，继服4剂而愈。（王克勤：七情病因辨证的临 床应用，《辽宁中医杂志》1985<10>：37) 按：据该患病发于恼怒的特点，析之“暴怒伤肝，怒则气上，气 阻胸膈故胸闷憋气；血随气升，并于上，则头晕目眩甚而为厥 ；少顷气血平复，故得以缓解。因该患性急善怒致肝旺疏泄不 及而成郁，此次发作又牵及胁肋胀痛，脉证合参，皆支持病位 在肝，故服用疏肝解郁、行气活血之剂而效。至于复诊又加参 芪者，乃因午后至夜仍偶感胸闷，见其舌胖有齿痕，系肺虚肝 旺所致。肺主气，下午阳气始衰金不制木，故木旺而疏泄不及 ，所以于前方加参芪以补益肺金而制肝木。 郁证的辨证，首先宜分清因郁致病，或因病致郁，方不致动手 便错。因前者为惜志疾病，后者乃多种慢性病过程中的一种情 志变化，属于各该疾病的兼证。但郁证证候中亦可呈现诸如胁 痛、泄泻、脘痛等证，不易分清其因果关系，此时须结合发病 经过，分析证候出现的次序、轻重，方能进行正确的辨证论治 。 〔文献摘录〕 《素问·六元正纪大论》：'木郁达之，火郁发之，土郁夺之， 金郁泄之，水郁折之。” 《丹溪心法·六郁》：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病 生焉。故人身诸病，多生于郁。……戴云：郁者，结聚而不得 发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化； 此为传化失常，六郁之病见矣”。 《景岳全书·郁证》：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁 也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”。 《临证指南医案·郁证》：“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁 则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及 郁劳沉疴。故先生用药大旨，每以苦辛凉润宣通，不投燥热敛 涩呆补，此治疗之大法也。” |
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