直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，影响患者的生命健康。中国人直肠癌与西方人比较，有3个流行病学特点：① 直肠癌比结肠癌发生率高，约（1.5~2）：1。最近的资料显示，结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近1：1，主要是结肠癌发生率增高所致。② 低位直肠癌所占比例高，约占直肠癌的 60%~75%，而绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及。③ 青年人直肠癌比例高，约10%～15%。直肠癌早期癌肿仅限于黏膜层，常无明显症状，仅有间歇性少量便血和大便习惯改变。由于早期症状不典型，不易引起患者的重视，特别是并发内痔的患者，早期的便血症状容易被误诊为痔疮进行治疗，从而耽误疾病的正规诊治。当肿瘤进展后出现破溃，继发感染，可产生直肠刺激症状，表现为大便次数增多、里急后重或排便不尽感，肿瘤破溃感染后可有出血及黏液排出。另外，肿瘤进展可引起肠腔狭窄导致腹胀、腹痛、排便困难甚至肠梗阻，如肿瘤累及肛管括约肌，则有疼痛。此时，虽然直肠癌容易诊断，但疾病多处于中晚期，治疗的总体预后欠佳。因此，应对直肠癌的高危患者进行筛查，特别是老年便血患者应重视直肠指诊检查，通过早发现、早诊断、早治疗的诊治策略，提高直肠癌患者的总体治疗效果，改善预后。本例患者为老年男性，最初的症状为反复间断便血，之后逐渐加重并伴有排便次数增加等排便习惯的改变，直肠癌的症状较为典型。然而，患者在当地医院初次就诊时医师凭借便血症状草率地诊断为痔疮，而未做直肠指诊或相应的检查。因此，在临床实践中，对于大便习惯和形状改变患者，特别是中老年、反复便血患者，应特别警惕直肠癌的可能，直肠指诊检查显得尤为必要，这是本例患者给临床医生的警示。
目前直肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗策略，手术作为一种有创的治疗手段，在给患者带来获益的同时，也具有一定的并发症风险。虽然微创外科技术和加速康复外科理念等的推广应用使直肠癌国手术期并发症得到了有效降低，但近年来，随着全直肠系膜切除术（total mesoreotal exoision, TNE）的推广、腹会阴联合切除手术数量的减少以及低位（超低位）吻合的增加，加之人口老年化的发展、新辅助治疗策略的实施，使得直肠癌术后吻合口瘘的发生率仍然较高，严重影响患者的术后康复。大多数的统计资料显示，直肠癌术后吻合口瘘的发生率在2.4%~15.9%，吻合口瘘是直肠癌手术常见的严重并发症，发生后的病死率可高达16%。吻合口瘘不仅影响患者的术后恢复，严重的吻合口瘘需再次手术干预，甚至会影响患者的远期生存效果。临床上，吻合口瘘最常发生在术后5～7天，吻合口瘘的诊断主要依据患者的临床表现、腹部体征以及引流液情况。当患者突然出现剧烈腹痛、高热、心率呼吸加快、腹膜炎体征、引流管粪样物以及白细胞增高等典型表现时，吻合口瘘的诊断并不困难。但对于一些无典型症状的患者，若出现麻痹性肠梗阻、腹泻、低热、心率呼吸增快伴少尿的情况时，应警惕吻合口瘘存在的可能，此时应积极进行实验室及 CT 等检查，明确有无吻合口瘘的存在。目前，根据临床表现的严重程度，吻合口瘘可分为3级。A级：亚临床吻合口瘘，也称作影像学吻合口瘘，无临床症状，不需特殊治疗；B级：表现腹痛、发热，脓性或粪渣样引流物自肛门、引流管或阴道流出（直肠阴道瘘），白细胞及CRP 升高，可以通过保守治疗能够自愈的吻合口瘘；C级：表现为腹膜炎、脓毒症、感染性休克等临床表现，常需要手术治疗。手术前识别和判断直肠癌手术后吻合口瘘的危险因素并给予合理预防措施，发生吻合口瘘后早期诊断和及时处理，对于吻合口瘘愈合、改善患者预后十分重要。本例患者在术后第3天开始进食流质后出现腹泻、腹胀伴里急后重，之后出现发热、腹痛，实际上可能已经存在吻合口瘘，2天后患者白细胞明显升高，出现弥漫性腹膜炎、严重感染、感染性休克，盆腔引流管引流出粪性液体，明确存在吻合口瘘，再次手术行横结肠造瘘，手术后患者存在多器官、系统功能不全，需重症监护和治疗，特别是不同阶段实施营养支持治疗。
直肠癌手术发生吻合口漏的危险因素分为术前、术中、术后3种情况。术前危险因素有男性，ASA分级≥II或III级，BMI≥30kg/m2，合并有糖尿病、肾功能不全、低蛋白血症、营养不良，术前新辅助治疗（长程放、化疗及短程放疗）、术前长期应用糖皮质激素等药物，肿瘤分期和大小直径等。术中危险因素有吻合口距肛门距离、术中出血量与围手术期输血量如围手术期输血≥400 ml、切断直肠使用闭合器数目如腹腔镜手术中切断直肠使用切割闭合器数目≥3个、钉合线之间出现缺损增多等。术后危险因素：术后吻合口出血、术后早期腹泻等。本例患者术前存在高龄、骨盆狭窄、重度营养不良（3个月内体重下降＞5%）、糖尿病病史多年，肿瘤较大、分期较晚；术中因素有肿瘤距肛缘距离近，腹腔镜手术中切断直肠使用切割闭合器数目2个；术后因素有腹泻。由此可见，该患者存在诸多发生吻合口漏的危险因素，术前、术中以及术后应重视有效的预防措施，发生吻合口瘘后应及时、准确的诊断和有效治疗，减少不良后果，这是该病例给予的深刻教训。
直肠癌术后吻合口瘘治疗应根据不同等级的瘘，采取不同的治疗策略。A级瘘通常无须特殊外科干预，在保证引流通畅的前提下，给予营养支持治疗以及积极的抗感染治疗。对于吻合口漏较小的B级瘘患者，可以经过介入途径向盆腔与肛门置管进行双向灌洗、负压吸引以保持吻合口漏周围无粪便聚集。具有通畅引流或吻合口瘘较小的患者，可以试行内镜下治疗，使用覆膜支架对瘘口进行封闭。但是，对于距离肛门＜3cm 的吻合口瘘，覆膜支架对肛管刺激强烈常不能耐受。对于吻合口痿直径＞1cm 者，覆膜支架难以达到促进愈合的目的。对考虑愈合时间较长或者治疗无的B级吻合口痿患者，应积极考虑外科手术干预。C级瘘患者通常需要手术干预，有明显腹膜炎或出现休克的患者，首选的治疗应该是手术，建议尽早行近端肠管的造口手术或拆除吻合口而实行永久性结肠造口，术中充分冲洗，尽可能清除腹腔内污染物，同时充分引流。无论哪个级别的吻合口瘘，营养支持在整个治疗中起着举足轻重的作用。临床上，对于存在严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻、严重腹腔感染、腹腔间隙高压、消化道出血、严重腹泻等吻合口瘘患者，不宜进行肠内营养或存在肠内营养禁忌，此时通常选择肠外营养支持。待病情稳定、肠道功能恢复后，则应尽早进行肠内营养支持。早期肠内营养可以有效降低炎性介质释放和应激反应，维持和改善的机体营养状况，增强机体免疫力，促进吻合口瘘尽早治愈。一般说来，经鼻胃管或经空肠喂养，所提供的营养素不会从瘘口流出，对于直肠癌手术后吻合口瘘患者，肠内营养不会增加瘘的流量。肠内营养制剂以多肽类、要素膳或不含膳食纤维的整蛋白制剂为佳。该患者在第2次手术时，我们在手术结束前行近端空肠置管，为后续的肠内营养建立有效的途径，值得提倡。
