 Makuuchi 提出 ALR 的标准包括4 个方面：
推荐意见1:LALR主要适用于肝细胞癌以及呈节段性分布的肝脏良性病变。对于肿瘤长径为2~5cm,肿瘤位于单一肝段、肝区或半肝的肝细胞癌，在条件允许情况下，应优先选择LALR。 推荐意见2：对于转移性肝癌及肝脏良性肿瘤，当病灶占据肝脏区段、边界不清晰，或多发肿瘤占据同一肝脏区段，以及肝脏区段受压萎缩、重要管道结构受累，或影响手术显露及操作时，也可选择LALR。 推荐意见3：术前应对患者全身情况包括体能状态、营养状态、基础疾病情况进行全面评估，异常情况术前应行必要的改善性处理。 推荐意见4：手术规划应充分考虑术前影像学及三维可视化评估，同时结合患者肝脏基础功能情况及肝储备功能情况，以制订个体化、最优化的LALR手术方案。 LALR的技术储备和辅助操作肝蒂解剖技术 鉴于本文得重要性，以下对本文进行精读学习。 摘要解剖学上的肝脏切除与Glissonean蒂隔离技术被广泛认是安全得。特别是，不破坏肝实质的肝外Glissonean蒂隔离应该是一种理想的程序。然而，由于缺乏解剖学理解，手术技术尚未标准化。在此，我们提出了一种基于Laennec囊的肝脏新型全面手术解剖学，将为肝外Glissonean蒂隔离提供理论背景。Laennec囊是一种膜，不仅覆盖了肝脏的整个表面，包括裸区，而且覆盖了围绕Glissonean蒂的肝内实质。因此，Glissonean蒂与lanennec囊之间存在一个间隙，可以在肝外到达，并允许我们系统地隔离肝外glissonean蒂而不破坏实质。为了标准化，重要的是要通过“四个解剖标志”指示的“六个门”来接近：the Arantius plate, the umbilical plate, the cystic plate and the Glissonean pedicle of the caudate process (G1c)。这种新型解剖学将有助于标准化系统的肝外格利松静脉蒂隔离手术技术，包括腹腔镜或机器人辅助肝脏切除，并为传播安全和治愈性肝脏切除带来创新变革。 正文Historical considerations about the Glissonean pedicle isolationCouinaud描述了三种不同的途径来接近格利松静脉蒂：筋膜内、筋膜外和筋膜外及横裂入路。筋膜内途径意味着个体血管切断方法，而筋膜外途径意味着格利松静脉蒂途径。筋膜外途径根据有无实质破坏进一步分为肝内和肝外途径。筋膜外及横裂入路是通过主要门静脉或脐裂进行肝脏主要切除的蒂途径。因此，筋膜外或格利松静脉蒂途径可以分为三类：肝内途径进行小范围肝切除，肝内途径进行主要肝切除，以及不破坏实质的肝外途径。 GPT解释Ouinaud的分类描述了三种不同的手术方法来接近肝脏的Glissonean血管束，这些血管束是供应肝脏每个部分的血管和胆道结构。这些方法对于执行肝脏手术非常重要，包括分段切除和肝脏移植，目的是最小化血液损失并保持肝功能。以下是每种方法的简要解释：
 传统肝脏解剖结构图。根据传统的肝脏解剖学，肝脏表面只被浆膜（蓝线）覆盖，而裸露区域则没有被任何东西覆盖。胆囊窝紧邻胆囊的次浆层。Glissonean血管束也直接与肝内实质接触，这意味着在隔离Glissonean血管束期间不可避免地会破坏实质组织。ANT指右前Glissonean血管束，GB指胆囊，HDL指肝十二指肠韧带，IVC指下腔静脉，LHV指左肝静脉，MHV指中肝静脉，POST指右后Glissonean血管束，RHV指右肝静脉。 Historical considerations about the surgical anatomy of the liver近期，Hayashi等人对尸体肝脏进行了精确的组织学研究，使用了弹性纤维和淋巴静脉染色，并揭示所谓的Glissonean包膜并非来源于Glissonean鞘，而是源于围绕血管束的Laennec包膜，并且Laennec包膜延伸到外围的Glissonean血管束。我们也如图2所示从组织学上确认了Laennec包膜。Laennec包膜可被观察到作为浆膜下的密集纤维层（图2a），以及在裸露区域表面（图2b）。类似的纤维层也可以被观察到作为Glissonean血管束的内衬（图2c,d），在胆囊板胆囊切除术后的胆囊窝（图2e）以及在肝静脉外侧（图2f）。在标准化肝脏切除过程中，我们逐渐相信，Laennec包膜应成为理解肝脏全面手术解剖学和标准化外肝Glissonean血管束隔离以进行解剖学肝切除的基本结构。在此，我们基于Laennec包膜提出了一种新的全面肝脏手术解剖学。  A novel comprehensive surgical anatomy of the liver based on Laennec's capsule图3展示了一种新的全面肝脏手术解剖学的示意图；Laennec包膜（红线）不仅覆盖了包括裸露区域在内的肝实质表面下的全部表面（蓝线），还覆盖了围绕Glissonean血管束表面的肝内实质（绿线）。因此，正如图2所示，Glissonean血管束（板块系统）与Laennec包膜（灰色空间）之间存在一个间隙，这允许我们在不破坏实质的情况下隔离外肝Glissonean血管束。由于板块系统（黄线）代表了Glissonean血管束的纤维增厚部分，它将成为外肝Glissonean血管束隔离的一个良好标志。 同样地，在胆囊窝的实质和胆囊的次浆层之间，Laennec包膜和胆囊板被插入，胆囊板也将成为一个良好的标志。围绕周边Glissonean血管束和肝静脉之间的红线，以及覆盖在肝上腔下静脉上的橙线代表我们的假设，即整个Laennec包膜是一个连续的结构，起源于横隔膜隔（根据Sabourin的建议）。实际上，在肝切除过程中可以找到这样的结构。因此，这种新的解剖学提供了系统外肝Glissonean血管束隔离的理论背景。为了标准化，需要建立特定的外科技术。  Laennec包膜（红色和橙色线）不仅覆盖了包括裸露区域在内的肝脏实质下的全部表面（蓝线），还覆盖了围绕Glissonean血管束（绿线）及板块系统（黄线）的肝内实质。在胆囊窝的实质和胆囊的次浆层之间，Laennec包膜和胆囊板被插入。存在一个间隙（灰色空间）在Laennec包膜和Glissonean血管束（板块系统）之间，这允许我们隔离外肝Glissonean血管束。周边Glissonean血管束与肝静脉之间的红线，以及覆盖在肝上方下腔静脉的橙线代表我们的假设，即整个Laennec包膜是一个连续的结构，源自横膈膜隔。 Standardization of the systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation为了标准化系统性的外肝Glissonean血管束隔离，识别“四个解剖标志”和“六个门（门I至门VI）”至关重要，如图4a,b所示。这四个解剖标志定义如下：Arantius板、脐板、胆囊板和尾状叶过程血管束（G1c）。门是这些解剖标志所指示的点。Laennec包膜与Glissonean血管束（板块系统）之间明确定义的间隙，只能在门处不破坏实质地被识别和进入，从而实现外肝Glissonean血管束隔离的标准化。通过精确连接两个门，就能随意实现系统性的外肝Glissonean血管束隔离。下面将详细描述外科技术。  (a) 正面视图下四个解剖标志和六个门的示意图。为了标准化外肝Glissonean血管束隔离技术，识别四个解剖标志和六个门是至关重要的。(b) 尾视图下六个门和Laennec包膜的示意图。该示意图展示了六个门与Laennec包膜（红色区域）之间的关系。只有在这六个门处，才能进入Laennec包膜与Glissonean血管束（板块系统）之间的间隙。
How to isolate the extrahepatic Glissonean pedicles in the left liverfa图5a展示了连撞韧带处的垂直切面。左Glissonean血管束的隔离应从将Arantius板从Laennec包膜分离以识别门I开始，随后在门II处将脐板从覆盖脐窝的Laennec包膜分离。通过连接这两个门，如图5b所示，第2和第3段的Glissonean血管束的共同干（G2和G3）可以作为一个整体被隔离。之后，每个外肝Glissonean血管束都可以被精确隔离。第4段的Glissonean血管束（G4）或脐部分的Glissonean血管束（Gup；G2 G3 G4）可以通过连接门II和III或门III和I以同样的方式被隔离。  左肝外肝Glissonean血管束隔离。(a) 脐窝处的垂直切面图像。该示意图展示了脐板与覆盖脐窝的Laennec包膜之间的边界。门I被识别为Arantius板的尾端，门II为圆韧带与脐板的交界处，门III为脐部分Glissonean血管束根部的右侧边缘（Gup: G2 3 4）。(b) G2 3的整块隔离。通过连接门I和II，第2和第3段Glissonean血管束的共同干（G2 3）可以作为一个整体被隔离。之后，每个血管束都可以被精确隔离。 How to isolate the extrahepatic Glissonean pedicles in the right liver图6a展示了主门静脉裂隙的垂直切面。如图清晰显示，右外肝Glissonean血管束隔离应从将胆囊板从覆盖胆囊窝的Laennec包膜分离开始；我们将这一程序称为“胆囊板胆囊切除术”，它导致了右前Glissonean血管束的精确层面，门IV和V可以被识别。值得注意的是，即使包含异常的胆管，这一程序也能不触及地隔离卡洛特三角。我们可以通过连接门IV和V来隔离外肝前Glissonean血管束，如图6b所示，以及通过门V和VI来隔离外肝后Glissonean血管束，如图6c所示。G1c可以在Rouviere沟的入口处一致被识别。进一步的周边血管束可以通过减法方法在外肝进行隔离。然而，这需要极其小心，不要挖进肝内实质，而是将血管束向门静脉拉出，以防止对肝静脉的意外伤害。  右肝外肝Glissonean血管束隔离。(a) 主门静脉裂隙处的垂直切面图像。示意图清晰展示了胆囊板与覆盖胆囊窝的Laennec包膜之间的间隙，导致了右前Glissonean血管束的精确层面。(b) 隔离右前Glissonean血管束。右前Glissonean血管束（ANT）可以通过将胆囊板从Laennec包膜分离（“胆囊板胆囊切除术”）并通过连接门IV和V来达到并隔离。(c) 隔离右后Glissonean血管束。右后Glissonean血管束（POST）可以通过连接门V和VI来隔离。 to be continued |
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