抢救慢阻肺急性加重：激素应该选择静脉、口服还是雾化？剂量和疗程是多少？

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）患者疾病进展与死亡的主要原因，严重影响患者的生活质量和预期寿命。糖皮质激素（激素）作为目前 AECOPD 治疗中的主要药物之一，其合理选择和应用仍然是许多临床医生十分关注和深感棘手的问题。本文梳理了国内外权威指南针对这一主题的最新观点和建议，期待能对读者有所裨益。

一

临床常用的糖皮质激素有哪些？

目前，糖皮质激素主要分为全身性应用（口服、注射）和局部应用（吸入、外用）两类剂型（表 1）^[1]。

表 1. 慢阻肺激素治疗常用药物的给药途径和作用特点

注：pMDI = 压力定量气雾剂；DPI = 粉雾吸人剂；^a 布地奈德和福莫特罗主要通过肝脏代谢清除，重度肝损害患者应用时需密切监测。

全身性糖皮质激素按生物半衰期可分为短效（可的松、氢化可的松）、中效（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙）和长效（地塞米松、倍他米松）三类，为 AECOPD 激素治疗的主要药物。

吸入糖皮质激素（ICS）在国内上市的主要有丙酸倍氯米松、布地奈德、糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松和环索奈德等，而以前三者应用最广。

三者的主要差别在于亲水/亲脂性和糖皮质激素受体亲和力，其中丙酸倍氯米松和糠酸氟替卡松均以亲脂性为主，肺部组织摄取与停留的时间长，且糠酸氟替卡松对于受体的亲和力强于丙酸倍氯米松；而布地奈德水溶性强，易穿过黏液层，起效迅速，亲和力介于丙酸倍氯米松与糠酸氟替卡松之间。

用于 AECOPD 治疗的 ICS 主要为丙酸倍氯米松和布地奈德雾化溶液。

二

AECOPD 时糖皮质激素应该怎么用？

1. 雾化吸入，口服还是静脉，如何选择？

我国目前的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年修订版）》、《慢性阻塞性肺疾病糖皮质激素规范管理专家共识（2021 版）》、《慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2023 年修订版)》，以及近年发布《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略报告（GOLD）》等一致认为 ^[1-4]：

1）AECOPD 患者全身性应用糖皮质激素（口服或静脉给药）可以抑制气道及全身炎症反应，明确缩短康复或住院时间，改善肺功能（FEV1）和低氧血症，有助于控制临床症状并抑制某些并发症的进展，减少早期病情反复和治疗失败的风险，是中重度 AECOPD 激素治疗时的主要用药方法。

2）AECOPD 患者全身性应用糖皮质激素时，口服与静脉给药的疗效相当，可根据患者的病情严重程度及胃肠状况，酌情选用。对于进食及胃肠功能正常者，推荐口服给药。

3）与全身性糖皮质激素相比较，ICS 具有局部浓度高、全身不良反应少等特点，在某些 AECOPD 患者中可以部分替代或替代全身性糖皮质激素。但在严重气流受限或合并意识障碍的 AECOPD 患者中，往往存在吸入效率不佳等问题，因此需要选择恰当的吸入装置，多以雾化吸入为主。

2.  相关指南针对 AECOPD 激素治疗的具体建议

尽管不同指南或共识对 AECOPD 时使用激素的剂量和疗程仍有分歧，但其小剂量、短疗程的总体原则基本一致。表 2 和表 3 分别列举了国内外指南针对 AECOPD 全身性激素和 ICS 治疗的最新建议。

表 2. 相关指南针对 AECOPD 全身性激素治疗的建议

注：ERS = 欧洲呼吸学会；ATS = 美国胸科学会；EOS = 嗜酸性粒细胞

表 3. 相关指南针对 AECOPD 患者 ICS 治疗的最新建议

三

AECOPD 时应用激素的注意事项

1.  由于 AECOPD 的异质性、激素的多样性，以及缺少高级别相关证据等原因，国内外权威指南对于 AECOPD 患者激素治疗的当前建议仍不够全面，且存有一定分歧。临床医生应在指南基础上，综合考虑患者的病因、发病机制、临床表现、病情严重程度、急性加重频率、生物标志物，以及合并症等各方面特点，制定合理的个性化方案，而不能完全拘泥于指南。

2.  无论是全身性还是局部性应用，AECOPD 的激素治疗都可能导致不良反应。临床应用时，需注意评估患者的合并症状况、激素治疗禁忌症等，并认真监测其不良反应。最主要的用药原则应该是，既能保证临床治疗的有效性，又能最大限度降低不良反应。

3.  GOLD 2024 认为，即使是短期的激素冲击，也与患者随后的肺炎、脓毒症和死亡风险增加相关。因此，AECOPD 激素治疗的指证，应该限于病情明显加重的患者，而轻度急性加重的门诊患者不推荐全身性激素治疗。

4.  重度慢阻肺急性加重出现呼吸衰竭需要用无创通气或有创通气治疗的患者使用全身激素会延长住监护病房的时间，延长无创通气和有创通气时间，增加血糖升高和感染风险, 需要个体化评估全身糖皮质激素治疗的获益与风险 ^[1]。

专家精彩点评

由于 AECOPD 本身有异质性，糖皮质激素作为治疗中主要的抗炎药物，其使用是高度个体化的。

首先，并非所有的 AECOPD 均需要使用激素。AECOPD 的诱因和患者的临床表现是否启动激素治疗的主要依据，同时 2023 年 11 月发表的 STARR2 研究证实， EOS 低于 2% 的 AECOPD 患者不接受口服激素治疗其预后并未更差。值得强调的是，在启动激素治疗前，应重审 AECOPD 的诊断，从而避免不必要的激素使用。

其次，激素的剂量和疗程应根据病情而异，我国学者的研究提示，部分重症患者使用更大量的激素而非统一的 40 mg 泼尼松相当剂量/天进行治疗，对预后是有益的。最后，在治疗过程中应密切监测和处理激素的不良反应。

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