吸入糖皮质激素可预防 AECOPD，但有肺部感染风险，怎么办？

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD，简称慢阻肺）已成为全球三大死亡原因之一。据统计中国约有 1 亿慢阻肺患者，其中许多患者尚未被及时诊断和治疗。为了提高广大呼吸科医生的慢阻肺诊疗水平，丁香园呼吸时间联手复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科共创「慢阻肺诊疗经验   中山专家来领航」栏目。本期我们邀请的是复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科佘君教授，就「如何有效预防慢阻肺急性加重（AECOPD）」的话题进行讨论。

目前有循证医学证据的可有效预防 AECOPD 的药物有哪些？

首先，在临床最主要的预防用药是吸入类药物——支气管扩张剂联合/或 ICS（吸入性糖皮质激素），指南推荐对有 AECOPD 发作史者，稳定期推荐使用含 LAMA（长效抗胆碱能拮抗剂）/LABA（长效 β2 受体激动剂）联合/或 ICS 的治疗。吸入制剂一方面是控制呼吸道症状，改善生活质量；另一方面可减少未来 COPD 急性发作次数，延缓肺功能的下降，最终的目标是降低死亡风险。目前来说最有效的预防慢阻肺急性发作的药物仍然是吸入制剂。

其次，非吸入治疗药物如大环内酯类抗生素。除具抗菌活性外，大环内酯类药物还具有很好的抗炎和免疫调节作用，长期应用阿奇霉素或红霉素能减少急性加重风险。但因慢阻肺治疗中大环内酯类抗生素的相关研究有限，尚需大规模临床试验进一步证实。此外，长期使用大环内酯类药物应谨慎听力下降、QT 间期延长、心律失常等不良反应。

最后，GOLD2024 指出，接种疫苗能够降低慢阻肺患者急性加重的发生，但目前尚无证据比较不同类型疫苗接种效果的差异。值得注意的是，在选择预防慢阻肺急性加重的具体给药方案时，应依据患者的个体健康状况、可能导致急性加重的风险因素以及经济承受能力等进行综合评估，选择最佳治疗方案。

联合吸入性糖皮质激素（ICS）可预防 AECOPD，却有肺部感染风险，该如何抉择？

近年来大规模的流行病学数据表明 ICS 联合双支扩剂的使用能够降低 COPD 患者全因死亡率，其在治疗的过程当中可以扩张气道、抗炎，还能对慢阻肺合并症，如合并心血管疾病有改善作用，进而降低患者的全因死亡率。

因此，如患者有急性加重住院病史，中度急性加重 ≥ 2 次/年, 哮喘病史或合并哮喘，血嗜酸性粒细胞 > 300/μL，我们仍强烈支持在长效支气管舒张剂单药或双联基础上加用 ICS。

但 ICS 有导致肺部感染或者吸入性肺炎的风险，所以使用 ICS 时首先要反复向患者宣教 ICS 药物的使用方法。其次，由于药物本身是从咽喉吸入肺，咽喉部很容易导致药物沉着，所以吸入 ICS 后需进行漱口这一个规范性的操作，使患者养成漱口的习惯。

最后，如果患者出现肺部感染，需及时进行药物调整或更替。

关于预防性应用抗菌药物，目前推荐哪种抗菌药？推荐疗程？

并非所有情况均应使用抗菌药物，抗菌药物应用有一定指征：①呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性 3 种症状同时出现；②仅出现其中 2 种症状，但包括痰液变脓性；③严重的急性加重，需要有创机械通气或无创通气。AECOPD 与细菌感染 40%～60% 的 AECOPD 患者可以从痰液中分离出细菌，最常见的 3 种病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、革兰阴性肠杆菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。

一项研究表明，为期 1 年的阿奇霉素 (250 mg/天，或 500 mg，每周 3 次) 或红霉素 (500 mg，每天 2 次) 治疗，可减少易急性加重患者的病情恶化风险。但是长期使用可能导致有一定的胃肠不适，或对耳部听力有影响。

临床上对于长期使用吸入药物疗效不佳的患者，可以尝试加用阿奇霉素。至于疗则需根据患者的疗效反应再做决定。

除了药物预防，还推荐哪些方式可以有效预防 AECOPD？

戒烟是所有吸烟慢阻肺患者的关键干预措施，应该强烈鼓励和支持所有吸烟者戒烟。肺康复治疗是指在全面评估基础上，为患者提供个体化的综合干预措施，包括但不限于运动锻炼、教育和行为改变，目的是改善慢性呼吸疾病患者的生理及心理状况，并促进健康行为的长期保持。规律的运动是肺康复治疗的核心内容，运动训练处方包括运动方式、频率、持续时间、运动强度和注意事项，可嘱患者多做缩唇呼吸和腹式呼吸以增加呼吸肌力。

疫苗接种是预防相应病原体感染的有效治疗手段，接种流感疫苗可降低慢阻肺患者的严重程度和病死率，根据最新指南推荐，COPD 患者应接种当地相关指南推荐的所有疫苗。

① 新冠疫苗：新冠疫苗可以有效预防新冠感染，慢阻肺患者应根据国家建议接种新冠疫苗；

② 流感疫苗和肺炎球菌疫苗：接种流感疫苗可以降低 COPD 患者严重疾病发生率和死亡率。肺炎球菌结合疫苗（PCV）和肺炎球菌多糖疫苗（PPSV）获批用于 ≥ 65 岁的成人。虽然关于 PCV 和 PPSV 对 COPD 患者影响的具体数据有限，但目前的研究表明，接种肺炎球菌疫苗可降低 AECOPD 风险。

③ 呼吸道合胞病毒疫苗：建议 60 岁及以上的稳定期 COPD 患者接种新型呼吸道合胞病毒双价融合前 F 蛋白疫苗和融合前 F 蛋白疫苗；

④ 百白破疫苗：美国疾病控制与预防中心建议慢阻肺患者青春期未接种 Tdap 苗 (dTaP/dTPa) 应该补接种，预防百日咳、破伤风和白喉的发生。

⑤ 带状疱疹疫苗：建议 50 岁及以上的慢阻肺患者接种带状疱疹疫苗。

投稿 | [e-mail]