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导读 GOLD 报告已成为世界范围内的卫生保健专业人员作为慢性阻塞性肺病（COPD）诊断、管理和预防的指导性文件。 GOLD 2020 修订版已正式发布，本次更新检索了 2018 年 1 月至 2019 年 7 月发表的文献，新增文献 62 篇，其中有 4 篇来自中国学者的研究，1 篇为合作研究。GOLD 2020 保持基本原则不变，其最重要的改变1 是： 增加起始吸入性糖皮质激素治疗需要考虑的因素 调整慢阻肺管理循环图表 改进非药物治疗的随访 明确慢阻肺急性加重的鉴别诊断 01 COPD 起始治疗 COPD 药物治疗可减轻慢阻肺症状，降低急性加重发生频率和严重程度，改善患者健康状况和运动耐力。 目前治疗 COPD 的药物众多，每种药物治疗方案均应根据症状的严重程度、急性加重的风险、不良反应、合并症、药物的可用性和成本以及患者的反应、偏好和使用各种药物递送装置的能力进行个体化指导。 其中，吸入性糖皮质激素（ICS）在 COPD 治疗的发展历史中起到了非常重要的作用，既往 GOLD 指南已经奠定了含 ICS 治疗在降低慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）风险中的重要作用。并且，GOLD 2020 进一步明确 COPD 起始治疗包含 ICS 的联合治疗需要考虑以下因素（图 1）。  图 1. COPD 起始治疗包含吸入激素的联合治疗需要考虑的因素 02 稳定期 COPD 的管理 01 调整慢阻肺管理循环图表 GOLD 2020 第一次纳入了完整的 COPD 管理流程图（图 2），包括初始评估、初始管理、随访评估和随访治疗调整，提升了指南的临床可用性。  图 2. 慢阻肺管理循环图 注：FEV1：第一秒用力呼吸容积 CAT：慢性阻塞性肺疾病评估测试；mMRC：改良版英国医学研究委员会呼吸问卷；GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球倡议 02 增加非药物治疗 随访时应根据患者的可治疗目标进行非药物治疗措施的调整，GOLD 2020 首次加入了非药物治疗随访措施调整表（图 3）。  图 3. 非药物治疗随访措施 03 COPD 急性加重的管理 01 AECOPD 的鉴别诊断 慢阻肺患者存在多种合并症也会加重呼吸道症状，因此需要除外其他原因才能诊断 AECOPD。主要鉴别诊断如下（图 4）：  图 4. AECOPD 的鉴别诊断 02 AECOPD 治疗目标 尽量减少当前急性加重的负面影响，同时采取有效措施预防下一次急性加重。 03 减少 AECOPD 频率的干预措施 在 GOLD 2019 的基础上增加了补充维生素 D，但仅限于维生素 D 重度缺乏 (＜10ng/mL 或＜25nmol/L ）的患者。 与 2019 年 GOLD 指南一样，GOLD 2020 中对急性加重风险高的患者，考虑其血嗜酸粒细胞计数 (EOS)，推荐含 ICS 的 LABA/ICS 的治疗方案。ICS/LABA 制剂中的沙美特罗/氟替卡松可广泛减少支气管活检标本中的炎性细胞和标志物，显著降低 AECOPD 风险2。 一项来自中国的注册研究3 显示，治疗 24 周，相较于安慰剂沙美特罗/氟替卡松显著降低慢阻肺患者急性加重风险高达 39%（图 5）。  图 5. 沙美特罗/氟替卡松的中国注册研究 另一项长达 3 年的多中心、随机、双盲、平行分组、安慰剂对照的 TORCH 研究4 显示，相较于安慰剂组，沙美特罗/氟替卡松 50/500 治疗 3 年降低中重度急性加重风险 25%。（图 6）。  图 6. 中重度急性加重的发生率 04 总结 GOLD 2020 指南更新主要增加起始吸入性糖皮质激素治疗需要考虑的因素、调整慢阻肺管理循环图表、改进非药物治疗的随访，并明确慢阻肺急性加重的鉴别诊断。 ICS/LABA 仍是减少 AECOPD 频率的主要干预措施之一。其中沙美特罗/氟替卡松具有 1+1>2 的疗效，可显著降低慢阻肺患者急性加重风险，是 AECOPD 患者的舒肺之选。 ↑↑ 扫码了解更多 ↑↑ 参考文献 1. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2020 report. 2. Barnes NC,et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(7):736-43. 3. Zheng JP,et al. Chest. 2007 Dec;132(6):1756-63. 4. Calverley PM, et al. N Engl J Med. 2007 Feb 22;356(8):775-89. 责任编辑：杨兹；子凌 责任编辑：杨兹；子凌 |
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