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从2001到2019，新证据促进GOLD多章节更新
GOLD指南基于证据不断更新，内容不断修改和增加。GOLD 2019报告是GOLD 2017报告的修订版，内容更新：增加新见解、新文献、新表格和图谱；修订：循环处理、随访回顾、药物治疗、介入支气管镜和外科处理。
GOLD指南2019版更新要点 - 强调炎症仍是慢阻肺疾病进展的核心机制 - 第3章新增了关于血液嗜酸性粒细胞计数的章节。 - GOLD2019将慢阻肺药物治疗推荐方案细化为初始治疗，管理循环，后续随访。 GOLD倡议2019有比较大的更新 特别是把稳定期慢阻肺的长期管理分为初始治疗建议，治疗后定期评估与调整治疗的「管理循环」，随访治疗调整流程。其中的随访调整治疗流程中，除了考虑症状缓解和是否有急性加重外，首次引入血嗜酸细胞计数作为使用吸入激素治疗的标志物。 定义和概述 定义 是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）目前是世界第四大死因，但预计到2020年将成为第三大死因。2012年有300多万人死于慢性阻塞性肺病，占全球所有死亡人数的6%。
1 最常见的呼吸道症状包括呼吸困难、咳嗽和/或痰产生。这些症状可能是病人少报的。 2 慢性阻塞性肺病的主要危险因素是吸烟，但其他环境暴露，如生物质燃料暴露和空气污染可能会造成影响。除暴露外，宿主因素使个体易患COPD。 这些包括遗传异常，肺部发育异常和加速老化。 3 COPD可能会因呼吸道症状急剧恶化而被称为急性加重期。 4 在大多数患者中，COPD伴有严重的伴随慢性疾病，这会增加其发病率和死亡率。 慢性阻塞性肺疾病致气流受限的病因、病理及临床表现：
慢性气流受限是慢性阻塞性肺病的特征，是由小气道疾病（如阻塞性毛细支气管炎）和实质破坏（肺气肿）混合造成的，两者的相对贡献因人而异。
由于调查方法，诊断标准和分析方法的差异，现有的COPD患病率数据差异很大。
重要的是，所有研究都仅通过肺功能测定法定义COPD，而不是通过症状和肺功能测定共同来定义COPD。
流行率的最低估计值是基于医生对COPD诊断的自我报告或同等病症的估计。 例如，大多数国家数据显示，<6％的成年人被告知他们患有copd。>
新增以下危险因素 越来越多的证据表明，许多发展中国家的女性暴露于现代和传统燃料的室内生物量可能导致其易患慢阻肺。 （Sana et al. 2018） 贫困始终与气流阻塞有关，较低的社会经济地位与患慢阻肺的风险增加有关。（Townend et al. 2017） 有证据表明，与HIV阴性对照相比，HIV患者罹患慢阻肺的风险增加。（Bigna et al. 2018）
2 慢阻肺诊断和初始评估 诊断和初步评估总体要点： 1 任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、反复下呼吸道感染的病史和/或接触该疾病危险因素的患者都应考虑慢性阻塞性肺病。 2 肺活量测定是作出诊断的必要条件；支气管扩张剂FEV 1/FVC<> 3 COPD评估的目标是确定气流受限水平，疾病对患者健康状况的影响，以及未来事件（如恶化，住院或死亡）的风险，以指导治疗。 4 COPD患者经常发生慢性疾病，包括心血管疾病，骨骼肌功能障碍，代谢综合征，骨质疏松症，抑郁症，焦虑症和肺癌。应当积极寻找和治疗这些合并症，因为它们可以独立地影响死亡率和住院治疗。 COPD的诊断途径：
  FEV1/FVC测定值在两次测定中存在差异：  依据单次FEV1/FVC的检测结果进行诊断并不可靠：
按照使用支气管扩张剂之后的FEV1/FVC<>作为诊断标准：  依据单次FEV1/FVC检测结果诊断COPD存在不稳定性和逆转的可能性： 
FEV1/FVC基线值在0.7左右的患者COPD诊断出现不稳定性和逆转的概率最高：  建议对FEV1/FVC在0.6-0.8的受试者进行重复检测：
- 考虑到FEV1/FVC存在变异，因此对于单次FEV1/FVC检测结果在0.6-0.8之间的受试者，推荐在另一场合重复进行检测，对检测结果加以核实。
肺功能在慢阻肺管理中的作用 1、诊断 2、评估气流受限严重程度 用于预后 3、随访评估 制定治疗决策：特定情况下药物选择（比如：肺功能水平和症状水平相矛盾）；考虑其他诊断（当症状和气流受限程度不成比例）；非药物治疗（比如：介入治疗） 识别肺功能快速下降
GOLD 2019慢阻肺的评估
GOLD1 轻 FEV1 ³80%预计值 GOLD2 中 50%£ FEV1<> GOLD3 重 30%£ FEV1<> GOLD4 极重 FEV1<>
mMRC：改良英国医学研究会问卷 ——评估呼吸困难 CRQ：Chronic Respiratory Questionnaire SGRQ：圣乔治呼吸问卷 ——太复杂，不适合临床实际 CAT：慢阻肺评估测试（分数0～40，阈值10分） CCQ：慢阻肺控制问卷 —— 简短合适
稳定期慢阻肺的评估分组没有更新：  诊断和初步评估更新提出： 风险评分：基于基层医疗日常电子健康记录的风险评分有助于病例筛查。（Haroon et al. 2017） 筛查问卷：通过在基层医疗邮寄筛查问卷进行系统主动病例筛查，也是识别未诊断慢阻肺患者的有效方法。（Jordan et al. 2016）
3 支持预防和维持治疗的证据
总体要点 1、戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代疗法可靠地提高了长期吸烟戒断率。由医疗保健专业人员提供的立法禁烟和咨询提高了戒烟率。 2、电子烟作为戒烟工具的有效性和安全性目前尚不确定。 3、药物治疗可以减少慢性阻塞性肺病的症状，减少加重的频率和严重程度，改善健康状况和运动耐受性。 4、每一种药物治疗方案都应根据症状的严重程度、恶化的风险、副作用、并发症、药物的可获得性和费用以及病人的反应、偏好和使用各种给药装置的能力进行个体化和指导。 5、需要定期评估吸入器技术。 6、流感疫苗注射可减低下呼吸道感染的发病率。 7、肺炎球菌疫苗接种可减少下呼吸道感染。 8、肺康复改善了日常活动中的症状，生活质量以及身体和情感参与。 9、在患有严重静息慢性低氧血症的患者中，长期氧疗可以提高生存率。 10、对于COPD稳定和静息或运动诱导的氧饱和下降的患者，不应常规进行长期氧疗。 但是，在评估患者对补充氧气的需求时，必须考虑个体患者因素。 11、对于患有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。 12、在某些晚期肺气肿患者中，外科或支气管镜介入治疗可能是有益的。 13、姑息治疗方法可有效控制晚期COPD的症状。
LABA/LAMA 支气管舒张剂是慢阻肺治疗的基石，联合使用长效支气管扩张剂和单用长效支气管扩张剂是否能预防慢阻肺急性加重结论不一： SPARK研究：LABA/LAMA较单支气管扩张剂显著减少急性加重 DYNAGITO研究：LABA/LAMA较LAMA未能显著减少急性加重 FLAME研究：LABA/LAMA 较ICS/LABA 减少了急性加重
ICS/LABA 对于急性加重高风险的患者，ICS/LABA 是较好的选择。 针对急性加重高风险（既往一年中≥2次急性加重和/或1次住院）人群的研究证实，血液嗜酸细胞浓度较高情况下，ICS/LABA比LABA/LAMA在更大程度上减少了急性加重（Lipson et al. 2018）。 中度慢阻肺患者，与单独使用维兰特罗相比，ICS联合维兰特罗可使FEV1下降更慢。（Calverley et al. 2018）
添加了一个有关血嗜酸性粒细胞计数的新章节
数据建模表明含有ICS的方案对血液嗜酸性粒细胞计数<100个细胞 l具有很小影响或没有影响，因此该阈值可用于鉴定ics治疗益处可能性低的患者。血嗜酸性粒细胞计数=""> 300细胞/μL的阈值确定了嗜酸性粒细胞和ICS之间的连续关系的顶部，并且可以用于鉴定具有ICS治疗益处的最大可能性的患者。
血液嗜酸性粒细胞计数可以帮助临床医生估计对常规支气管扩张剂治疗中添加ICS的有益预防反应的可能性，因此在做出关于ICS使用的决定时可以与临床评估一起用作生物标志物。
使用血嗜酸性粒细胞计数预测ICS效应，应始终与临床评估恶化风险相结合。其他因素（吸烟状况、种族、地理位置）可能影响ICS效应与血嗜酸性粒细胞计数之间的关系，但仍有待进一步探讨。慢性阻塞性肺疾病患者血嗜酸性粒细胞计数增加的机制尚不清楚。
疫苗 注射性多价肺炎球菌疫苗对社区获得性肺炎有保护作用，降低了慢阻肺急性加重的可能性。（Walters et al. 2017）
4 慢阻肺稳定期管理 稳定期COPD的管理总体要点： 1 稳定期COPD的管理策略应以症状和未来加重风险的个体化评估为基础。 2 应该大力鼓励和支持所有吸烟的人戒烟。 3 主要的治疗目标是减少症状和未来的恶化风险。 4 管理策略不仅限于药理学治疗，还应辅之以适当的非药理学干预措施。 慢阻肺有效的治疗应该建立在个体化评估的基础上，以减少目前的症状和将来恶化的风险 缓解症状、提高运动耐量、改善健康状况——减轻症状 预防疾病进展、预防和治疗急性加重、降低死亡率——降低风险 COPD患者必须了解疾病的性质，疾病进展的风险因素，以及他们和医护人员为实现最佳管理和健康结果必须发挥的作用。
患者应该接受关于健康生活的一般建议，包括饮食，并且对于患有COPD的人来说，体育锻炼是安全的并且是鼓励的。
持续监测应包括持续评估风险因素的暴露程度，监测疾病进展，治疗效果和可能的不良反应，恶化史和合并症。
识别和减少接触危险因素是治疗和预防慢阻肺的重要因素。吸烟是慢阻肺最常见和最容易识别的危险因素，应该不断鼓励所有吸烟的人戒烟。减少个人接触职业粉尘、烟雾和气体以及室内和室外空气污染物的问题也应得到解决。
GOLD2019 将慢阻肺药物治疗推荐方案细化为初始治疗，管理循环，后续随访 1 初始治疗 GOLD2019根据ABCD分组评估方案对症状和急性加重风险的个体化评估制定了慢阻肺初始药物治疗的模型。但是在新诊断的慢阻肺患者中缺乏支持初始药物治疗策略的高质量证据。 起始药物治疗： 抢救短效支气管扩张剂应适用于所有患者，以便立即缓解症状。 Group A：所有A组患者均应根据药物对呼吸困难的效果给予支气管舒张剂治疗。这可以是短效支气管舒张剂，也可以是长效支气管舒张剂。 Group B：最初的治疗应该包括一个长效支气管舒张剂。吸入长效支气管舒张剂优于根据需要服用短效支气管扩张剂（PRN），因此推荐使用长效吸入支气管扩张剂。 对于严重呼吸困难的患者，可以考虑使用两种支气管扩张剂进行初步治疗。B组患者有可能有共患病，这可能会增加他们的症状并影响他们的预后，这些应该被考虑。 Group C：最初的治疗应该包括一个单一的长效支气管扩张剂。在两个头对头的比较中LAMA在预防病情恶化方面优于LABA。因此建议LAMA开始治疗。 Group D：一般来说，治疗可以从LAMA开始，因为它对呼吸困难和病情恶化都有影响。 对于症状较严重的患者（CAT™≥20），尤其是呼吸困难和/或运动限制较大的患者，可以选择LABA/LABA作为初步治疗的基础。LABA/LAMA联合在预防病情恶化方面的优势还没有得到一致的证明，因此决定使用LABA/LABA作为初步治疗应该以症状水平为指导。 在某些患者中，LABA/ICS的初始治疗可能是首选；这种治疗最有可能减少血液嗜酸性粒细胞计数≥300个细胞/μL的患者的恶化。LABA/ICS也可能是有哮喘史的COPD患者的首选。 ICS可能会引起诸如肺炎等副作用，因此，只有在考虑了可能的临床益处和风险之后，才应将其作为初始治疗。
根据ABCD评估方案对症状和急性加重风险的个体化评估，启动慢阻肺药物治疗如图所示。在新诊断的慢阻肺患者中缺乏支持初始药物治疗策略的高质量证据。下图尝试使用现有的最佳证据提供临床指导。
2 管理循环 实施治疗后，应重新评估患者的治疗目标，并识别影响治疗成功的因素。在审查患者对初始治疗的反应后，可能需要调整药物治疗。 3 随访管理 随访治疗的推荐旨在提升接受维持治疗患者的管理水平，无论是在开始起始治疗后的初期还是随访多年之后： 1）如果起始治疗效果理想，维持起始治疗方案。 2）如果不理想： ✓ 考虑针对最主要的可治疗特征（呼吸困难或急性加重） – 如果急性加重和呼吸困难都需要治疗，选择急性加重路径 ✓ 将患者置于目前治疗方案对应的方框，并遵循指引 ✓ 评估疗效，调整和回顾 ✓ 这些推荐不基于诊断时的ABCD分组
后续随访治疗 eos=血嗜酸粒细胞计数（细胞/uL） *若eos≥300或eos≥100且≥2次中度急性加重1次入院 **若有肺炎、初始指征不合适，或对ICS无反应，考虑ICS降级治疗
基于可行的疗效和安全性数据的升级和降级治疗策略
应不断复查患者对升级治疗的反应，如果无临床获益和/或出现副作用，应考虑降级治疗。对于已经接受治疗的慢阻肺患者，若其中一些症状消退，并且随后可能需要较少的治疗，也可以考虑进行降级治疗。
对治疗方案改变的患者应慎重考虑，尤其是降级治疗，应在密切的医疗监督下进行。我们充分意识到升级治疗尚未得到系统性的检验；降级治疗研究也有限，并且仅包括ICS。
GOLD 2019稳定期药物治疗推荐小结 ➢ LAMA是A-D组患者优选的起始治疗单药，症状严重患者可起始选择双支扩剂。 ➢ 支扩剂是症状管理的核心药物。单支扩剂治疗后症状持续的患者可升级至双支扩剂。 ➢ 支扩剂是预防急性加重的基石药物。血嗜酸细胞增高和/或频繁急性加重的患者或可在支扩剂的基础上通过添加ICS减少急性加重。 ➢ 当ICS用于无急性加重史患者的症状治疗，ICS疗效不佳，或出现ICS副作用时，均可考虑转换为双支扩剂，无论是接受的是ICS/LABA或三联疗法治疗。
循证医学证据 ✎ 一项随机多中心研究证实，ICS/LABA/LAMA与LABA/LAMA相比，显著减少中度至以上慢阻肺患者的中重度急性加重年发生率。含有ICS的治疗方案（ICS/LABA或ICS/LABA/LAMA）与LABA/LAMA相比，显著降低全因死亡率。（Lipson et al. 2018） ✎ 一项随机双盲双模拟多国研究显示，ICS/LABA/LAMA与LABA/LAMA相比，显著降低重度至极重度慢阻肺患者的中重度急性加重年发生率。（Papi et al. 2018） ✎ 一项随机双盲平行对照研究显示，对于有急性加重<=1>（Chapman et al. 2018） ✎ 一项事后分析显示，血嗜酸性粒细胞计数是预测布地奈德/福莫特罗降低慢阻肺急性加重的独立预测因子。并且当血嗜酸性粒细胞计数≥0.10×10^9/L时，与单用福莫特罗相比，布地奈德/福莫特罗显著降低急性加重年发生率。（Mona B et al. 2018）
4 GOLD2019首次提出了慢阻肺升降级治疗的策略，特别指出降级治疗应在密切的医疗监督下进行。治疗升级尚未得到系统检验; 而降级试验的当前证据有限，仅包括ICS。
5 非药物部分和介入性支气管镜检查和手术的部分也已相应更新
5 慢阻肺急性加重期管理
总体要点 COPD的恶化被定义为呼吸症状的急剧恶化，导致额外的治疗。 慢性阻塞性肺疾病的加重可由多种因素引起。最常见的原因是呼吸道感染。 治疗COPD急性加重的目标是尽量减少当前恶化的负面影响并防止后续事件。 短效吸入β2激动剂，无论有没有短效抗胆碱能药物，被推荐为治疗急性加重期的初始支气管扩张剂。 出院前应尽早使用长效支气管扩张剂进行维持治疗。 全身性糖皮质激素可改善肺功能（FEV 1）、氧合、缩短恢复时间和住院时间。治疗时间不应超过5～7天。 如果需要，抗生素可以缩短恢复时间，降低早期复发的风险，治疗失败和住院时间。 治疗持续时间应为5～7天。 由于副作用增加，不建议使用甲基黄嘌呤。 对于无绝对禁忌证的COPD急性呼吸衰竭患者，无创机械通气应是首选的通气方式，因为它能改善气体交换，减少呼吸功和插管需求，缩短住院时间，提高生存率。 在恶化之后，应启动适当的预防恶化措施。 GOLD2019中提及，在雾化吸入支气管舒张剂的基础上，雾化布地奈德可能是治疗某些患者急性加重的合适选择，它可以提供和静脉甲强龙相似的获益，尽管这些措施的选择可能取决于当地的成本问题。 在上呼吸道感染（URTI）发病时ICS / LABA联合治疗10天可能与慢阻肺急性加重减少有关，特别是患有严重疾病的患者。（Stolz et al., 2018）
最近的一项随机对照研究显示，口服糖皮质激素中增加多西环素，并未延长门诊患者下次急性发作的时间。 一项小型随机对照（n=29）研究显示，对于慢阻肺稳定期伴高碳酸血症的患者，6周的高流量鼻导管氧疗可减少高碳酸血症，并改善健康相关的生活质量。（Nagata et al, 2018）
中国学者发表的关于雾化布地奈德对比静脉甲强龙的研究首次被GOLD 引用（Ding et al, 2016）。该研究共纳入410名因AECOPD 住院的患者，随机分成雾化布地奈德及静脉甲强龙两组，研究结果显示，两组在症状、肺功能及血气分析均无明显差异，且雾化布地奈德不良事件发生率更低。
一旦患者改善，并可以耐受至少4小时的无辅助呼吸，NIV（无创通气）可以直接停用，而不需要「撤机」期。（Sellares et al., 2017） 最近的一项随机对照研究显示，远程监护并未改变慢阻肺患者的住院率或急性发作率。（Walker et al., 2018）
参考文献 （可上下滑动浏览） [1] Wang C, et al. Lancet. 2018 Apr 28;391 (10131):1706-1717 [2] Fang L, et al. Lancet Respir Med，2018 Apr [3] Schermer TR ,Should the diagnosis of COPD be based on a single spirometry test? NPJ Prim Care Respir Med. 2016 Sep 29; [4] Aaron SD , Diagnostic Instability and Reversals of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Diagnosis in Individuals with Mild to Moderate Airflow Obstruction.Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 1;196（3）:306-314. 专家介绍 孟爱宏 河北医科大学第二医院，呼吸与危重症三科主任 医学博士、主任医师、教授、博士生导师，中华医学会呼吸病学分会青年委员，中国医师协会对外交流委员会委员，中国慢阻肺联盟委员，中国医药教育协会呼吸病康复委员会常务理事/委员 等。 |
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气流受限严重性分级：
